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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°669054

Bilan du 100 % santé : la réforme a-t-elle atteint ses objectifs ?

En 2017, l'accès à des soins optiques, dentaires et auditifs sans reste à charge faisait partie des propositions phares du programme santé du candidat Emmanuel Macron. Cinq ans plus tard, dans quelle mesure cette promesse a-t-elle été réalisée ? AEF Info revient sur la définition des grands objectifs de cette réforme - la baisse du reste à charge et la diminution en parallèle de la renonciation aux soins - et analyse au regard de ces grands enjeux la situation actuelle dans les trois secteurs de la réforme. Pour compléter, les questions de qualité des soins et de soutenabilité financière de la réforme sont également abordées. Une conclusion au final : globalement positive au regard des objectifs initiaux, cette réforme laisse encore beaucoup de questions en suspens et devrait encore largement occuper les acteurs de la protection sociale dans les années à venir.

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Cinq ans après son lancement, le 100% santé semble avoir répondu à un grand nombre de ses objectifs, même si l'ensemble de ses conséquences à moyen terme reste encore difficile à évaluer. Pixabay

Au printemps 2022, les différents débats engendrés par la campagne électorale montrent que la question de l’accès aux soins, plus que jamais, se focalise sur les problèmes de l’offre de soins - notamment avec la question des déserts médicaux. Après les différentes réformes menées entre 2017-2022, la question de la renonciation aux soins pour des raisons financières tient une plus faible place dans les débats publics. C’est pourtant cet enjeu qui avait poussé le candidat Emmanuel Macron, début 2017, à mettre sur la table l’idée d’une couverture ''zéro reste à charge''. En remontant le fil de cette première campagne, on observe toutefois que plusieurs objectifs parallèles étaient assignés à cette promesse.

2017-2022 : les enjeux sociaux du quinquennat…
et de la présidentielle

 

Le premier tour de l’élection présidentielle 2022 se tiendra dimanche 10 avril. Durant les deux semaines qui précèdent, la rédaction Social-RH d’AEF info fait le point sur les grands dossiers sociaux en cours : ceux qui ont occupé l’exécutif au cours des cinq années écoulées, ceux qui restent à traiter par la prochaine équipe au pouvoir. Après un retour en 50 dates sur les principaux événements sociaux de la période 2017-2022 (lire sur AEF info), une vingtaine de dépêches passeront au crible les sujets du moment : retraites, droit du travail, formation professionnelle, missions des agents publics, protection sociale complémentaire, lutte contre la pauvreté… Pour compléter ces analyses, vous pouvez également consulter les comparateurs de programme réalisés par AEF info.

Les constats et objectifs initiaux de la réforme

Les promesses initiales du candidat Macron. Dès le début de sa campagne électorale, en janvier 2017, le candidat Emmanuel Macron fait de la ''couverture à 100 %'' des frais optiques, dentaires et auditifs un élément central de son programme santé pour la partie concernant l’accès aux soins (lire sur AEF info). Lors de son audition devant la Mutualité française en mars 2017, le candidat développe encore largement cet aspect de son programme en plaçant les enjeux sous l’angle de la suppression de la renonciation aux soins pour raisons financières. À cette occasion, le futur président s’engage ainsi à ce que, pour les soins dentaires, optiques et auditifs, ''d'ici 2022, ce reste à charge soit réduit à zéro'' (voir à 5:15 dans la vidéo suivante) :


À l’époque, Emmanuel Macron estime également que cette réforme soulève une problématique centrale de lisibilité et de transparence des couvertures pour les assurés. Ce qui l’amène alors à proposer la création de trois ''contrats-types'' pour les complémentaires santé. Déjà, la question de la concurrence - comme levier pour réduire les dépenses de santé (ou les ''marges'' des complémentaires)- est aussi au cœur des réflexions de l’ancien ministre de l’Économie. Après une levée de boucliers du secteur assurantiel, la proposition initiale de ''contrats types'' est toutefois rapidement abandonnée en début de quinquennat - ou du moins très largement atténuée via un chantier d’améliorations de la lisibilité des contrats santé (sur AEF info). L’enjeu de lisibilité, posé dès le départ par Emmanuel Macron lui-même, apparaît donc cependant comme l’un des points incontournables pour dresser le bilan final de la réforme.

La fixation d’objectifs plus ou moins chiffrés. Une fois achevée l’étape des promesses de campagne, la définition des objectifs de la réforme est plus précisément actée début 2018 avec le processus de mise en place effective de la réforme. Dans le dossier de presse de janvier 2018 introduisant la réforme (voir pièce jointe), le gouvernement concrétise les promesses électorales et fait de la question du reste à charge et de la renonciation aux soins pour raisons financières les deux objectifs centraux de la réforme. Plusieurs indicateurs sont alors posés. S’appuyant sur les comptes de la santé 2017, le reste à charge final des ménages est ainsi évalué pour 2016 à près de 25 % sur les soins prothétiques dentaires (22,7 % pour l’ensemble des dépenses dentaires), 21,5 % sur l’optique et 56 % sur les prothèses auditives (audioprothèses). En parallèle, s’appuyant sur une enquête EHS-SPS de 2014, les pouvoirs publics estiment à 16,8 % le taux de renoncement moyen sur les soins dentaires - avec une moyenne grimpant autour de 25 % pour les 40 % des ménages se situant dans le bas de l’échelle des revenus. Ce taux était bien plus faible en optique (10,1 % de renoncement moyen) et n’avait jamais été étudié au préalable dans le domaine auditif.

En s’appuyant sur ces éléments chiffrés, le gouvernement assigne désormais à la réforme un objectif de ''diminution'' de la renonciation aux soins pour raison financière - ce qui correspond déjà à une nuance de taille par rapport à la suppression pure et simple évoquée en 2017 par le candidat Macron. Mais très peu d’objectifs précis sont toutefois assignés pour évaluer l’ampleur de cette ''diminution'' à atteindre en termes de renonciations aux soins - excepté pour le secteur auditif où le taux d’équipement est évalué à 35 % de la cible potentielle et où un objectif d’équipement de 40 à 45 % des personnes malentendantes d'ici 2022 est assigné. Concernant le reste à charge, l’objectif fixé est d’établir une offre avec un reste à charge ''nul'', mais aucun objectif officiel chiffré n’est fixé en termes de baisse du reste à charge global. Selon certains documents consultés par AEF info, un objectif de baisse de près de 1,1 Md€ du reste à charge des ménages a toutefois été évoqué en interne lors des premières phases de la réforme. En parallèle, sans là non plus définir précisément d’objectifs officiels, le gouvernement fait de la qualité (des futurs paniers de soins 100 % santé) l’un des objectifs prioritaires de la réforme.

En juin 2018, lors de la signature des protocoles d’accord avec les représentants des professions concernées par la réforme, les mêmes objectifs sont confirmés, sans là encore faire l’objet de plus de précisions (voir dossier de presse en pièce jointe). Pour le secteur dentaire par exemple, l’objectif de diminution de la renonciation aux soins n’est pas quantifié, mais le gouvernement se fixe toutefois un objectif plus large de ''développer l’accès régulier de tous aux soins dentaires et plus globalement de réorienter durablement le cadre d’exercice des chirurgiens-dentistes dans le sens d’une médecine bucco-dentaire plus préventive et conservatrice en programmant un effort sans précédent de revalorisation des soins courants''.

un Bilan final difficile à établir

Au regard de ces différents objectifs, cinq ans après, le bilan est nuancé mais globalement assez positif. Une première remarque d’ordre générale s’impose toutefois : comme pour d’autres importantes réformes (comme celle de l’autonomie), au-delà de leur capacité d’impulsion, les pouvoirs publics s’avèrent finalement assez mal outillés pour évaluer en temps réel et dans leur globalité les effets des réformes initiées.

Ainsi en est-il des deux objectifs centraux de cette réforme : la renonciation aux soins pour raisons financières et le reste à charge. Sur le premier indicateur, les pouvoirs publics ne s’étant pas fixés comme objectif de programmer une nouvelle grande enquête, il est impossible à l’heure actuelle de déterminer précisément et sur les mêmes bases qu’en 2017 la baisse de cette renonciation aux soins (documentée dans l’enquête Irdes de 2014 qui nourrit largement les présentations initiales de la réforme). De nombreux éléments factuels permettent cependant de présupposer cette baisse de la renonciation. Sur le second indicateur central - le reste à charge des ménages - les pouvoirs publics sont à nouveau aveugles (du moins à court terme, en attendant les bilans Drees/ACPR) puisque ces informations ne sont vraiment connues dans l’immédiat que des complémentaires santé. Mais ces dernières ont cette fois-ci fait preuve de leur capacité de coordination en publiant début 2022, par le biais de l’Unocam, leur propre bilan sur l’évolution du reste à charge (lire sur AEF info).

Ces informations permettent ainsi de compléter les données quantitatives fournies par les derniers bilans ministériels (lire sur AEF info) et d’établir ainsi un état des lieux assez complet de la situation pour chaque secteur. À noter toutefois que ces données posent un relatif problème méthodologique : les évaluations du reste à charge de ménages diffèrent sensiblement entre l’AMO et l’AMC, sans qu’il soit possible de pleinement expliquer ces différences d’appréciations (1). Cela étant, même s’il peut s’avérer un peu problématique d’avoir deux estimations parallèles (et concurrentes) du reste à charge des ménages, l’essentiel pour juger de la réforme consiste surtout à identifier la dynamique d’évolution de ce reste à charge (à la hausse ou à la baisse).

secteur dentaire : un apparent succès sur tous les plans

Concernant le premier enjeu du reste à charge, les chiffres 2016 de la Drees évoquent ainsi un montant global de reste à charge représentant 25 % des dépenses dentaires. Selon le bilan de début 2022 des complémentaires, le reste à charge soins prothétiques dentaires est plutôt passé entre le premier semestre 2019 et 2021 de 37 % des dépenses à seulement 27 % (soit une baisse de 12 points en moyenne globale de reste à charge ou de -75 € rapporté au budget moyen d’un assuré).

Concernant la question de la renonciation aux soins, comme précédemment évoqué, il n’existe pas à ce jour d’étude actualisée pour mesurer le taux de renonciations (pour raisons financières) déclaré par les assurés. Mais l’analyse des évolutions quantitatives permet de relever une forte hausse des volumes et de la consommation de soins prothétiques et donc un très probable rattrapage de soins directement lié à la réforme. Ainsi, selon un récent bilan, le volume d’actes prothétiques facturés par les professionnels a augmenté de 39 % entre 2019 et 2021. Les équipements labellisés et financés au titre du 100 % santé jouent pour une très grande part dans cette dynamique puisque, à fin 2021, ils représentent selon le gouvernement près de 55 % des volumes d’activité en soins prothétiques (et environ 40 % des honoraires des praticiens). Près de 21 % des prothèses sont également réalisées dans le cadre du panier de soins à reste à charge encadré, ce qui contribue aussi à la baisse du reste à charge dentaire et de la renonciation aux soins.

Selon un autre bilan FNMF, cette forte hausse des volumes 100 % santé (en relatif et en absolu) a eu un impact significatif sur le secteur dentaire : du fait du développement de ces nouvelles offres encadrées, le coût moyen d’un acte prothétique a diminué de près de 17 %. En parallèle, le nombre d’assurés ''consommant'' dans le domaine des soins prothétiques a progressé de +14 % entre 2019 et 2021 (à comparer aux +39 % de volumes facturés sur la même période). Même trajectoire constatée du côté des institutions de prévoyance : le nombre d’actes prothétiques par personne est passé en moyenne de 1,9 en 2019 à 2,5 en 2021. Autant d’indices qui permettent au final de présupposer, de manière globale, une baisse de la renonciation aux soins. Certains experts s’interrogent cependant sur ce décalage entre la rapide progression du volume d’actes facturés et le nombre estimé d’assurés ''consommants'' qui semble progresser beaucoup moins vite. Cette interrogation amène en partie à requestionner ce concept de renonciation aux soins en se demandant si tous les potentiels patients ont bel et bien saisi l’opportunité de ces nouvelles couvertures pour améliorer leur état de santé.

Concernant la qualité des soins 100 % santé proposés, les acteurs les plus directement concernés, contactés par AEF Info estiment aussi que, globalement, cette qualité est toujours au rendez-vous fin 2021. C’est le cas notamment de France Assos santé qui défend le point de vue des patients, notamment lors des comités de pilotage de la réforme. C’est aussi le point de vue des Chirurgiens-dentistes de France (CDF), principal syndicat signataire du protocole d’accord 100 % santé de 2018. ''Cela reste qualitatif, mais cela ne durera pas éternellement. À un moment donné il faudra reposer la question du contenu'' nuance toutefois le président des CDF, Thierry Soulié. L’incontestable attrait pour le 100 % santé semble aussi varier du point de vue des patients, qui, du fait peut-être des matériaux employés, y ont bien moins recours pour les soins apportés aux dents les plus visibles (type incisives). Ce qu’avait pointé un rapport de la Cour des comptes en juillet dernier (lire sur AEF info).

Secteur auditif  : un succès historique tempéré par des interrogations sur la qualité

C’est le secteur où la réforme semble avoir entraîné les effets les plus spectaculaires. En termes de volumes tout d’abord. Selon un bilan présenté en octobre dernier par le gouvernement, le nombre d’appareils délivrés entre 2019 et 2021 - première année de pleine entrée en vigueur de la réforme sur ce champ - a augmenté de près de 85 %. Sur la même période, le nombre de personnes équipées a progressé de 72 % pour atteindre les 780 000. En termes de reste à charge, la Drees estimait à 56 % le montant des dépenses financées directement en 2016 par les ménages. Dans son propre bilan de début 2022, l’Unocam estimait quant à elle à 47 % le montant moyen des dépenses restant à charge des ménages après intervention AMO et AMC. Avec la mise en place de la réforme, ce taux aurait chuté à 38 %, avec une baisse moyenne de 98 € du reste à charge des assurés. Autrement dit, non seulement l’accès aux soins se serait grandement amélioré sur ce champ (2) mais, en outre, le reste à charge des ménages aurait sensiblement diminué - ce qui est d’autant moins négligeable que les premiers concernés par ces effets sont les retraités, par ailleurs déjà soumis à un important taux d’efforts sur leurs dépenses de santé.

Un récent rapport Igas/IGESR est toutefois venu tempérer les derniers bilans gouvernementaux élogieux en posant la question des effets qualitatifs ''incertains'' du 100 % santé. Globalement, le rapport remarque sur le plan quantitatif que la réforme a dépassé ses objectifs initiaux puisque près d’une personne malentendante sur deux semble désormais équipée. Le nombre d’appareils vendus dépasse également les volumes enregistrés chez nos principaux voisins, tels que l’Allemagne, et ce malgré une population moins importante. L’Igas et l’IGESR posent ainsi la question d’un possible risque de ''sur-appareillage'' et pointent également les faiblesses de la supervision devant garantir la qualité des soins prodigués (3) dans ce contexte de massification de l’accès aux aides auditives (lire sur AEF info). 

secteur optique : une réforme aux effets incertains

C’est le secteur sur lequel la réforme semble avoir eu le moins d’effets, et ce pour de multiples raisons. Alors que le taux de recours aux équipements 100 % santé dépasse les projections initiales sur les deux autres champs (55 % de taux de recours dans le domaine dentaire et 38,7 % dans le domaine auditif), selon le dernier bilan ministériel de janvier 2022, ce taux atteint péniblement les 17 % en optique et chute même à 10 % en excluant la catégorie spécifique des assurés CSS. Bien que le gouvernement continue à dénier ce point, certains documents consultés par AEF Info prouvent pourtant qu’un taux de recours aux offres sans reste à charge, à hauteur de 20 % de l’activité, figurait bien dans les objectifs initiaux de la réforme (4). C’est d’ailleurs sur ce taux que tablaient aussi les Ocam pour réaliser une partie des économies censées permettre un équilibrage financier de la réforme. De ce fait, le faible taux de recours influe aussi sur la révision des surcoûts de la réforme. Si certains acteurs accusent le manque de volonté des opticiens pour expliquer ce relatif échec, d’autres au contraire pointent le manque d’intérêt initial de la réforme sur ce champ où les offres sans reste à charge étaient déjà largement diffusées avant 2017 (lire sur AEF info).

Dans tous les cas, faute là encore d’avoir prévu une évaluation complète, le gouvernement n’est pas vraiment en mesure d’établir si cette réforme a contribué ou non à réduire de manière significative la renonciation aux soins pour raisons financières - qui tournait autour de 10 % il y a près de dix ans selon l’étude EHS-SPS. Au niveau global, l’objectif de réduction du reste à charge semble en tout cas ne pas être atteint : selon le baromètre Unocam de janvier 2022, entre 2019 et 2021, le reste à charge moyen par bénéficiaire aurait augmenté de 40 euros et le reste à charge aurait en conséquence progressé de près de 6 points. Dès 2019, alors que la réforme était déjà entrée en œuvre sur le champ optique, les données de la Drees permettaient d’ailleurs d’attester d’une forte hausse du reste à charge des ménages (lire sur AEF info), sans qu’il soit pleinement possible d’affirmer si celui-ci relevait d’un choix de confort (par exemple, les montures de marques non remboursées) ou d’une dépense contrainte.

En s’interrogeant sur les réels objectifs sociaux de la réforme, il faudrait toutefois nuancer cette première lecture macroéconomique et vérifier surtout si le reste à charge a connu une trajectoire différente pour les ménages les plus fragiles, ceux-là mêmes qui sont le plus exposés à un possible renoncement aux soins. Faute d’un bilan détaillé du ministère (5), certains observateurs ont ainsi suggéré au cours des derniers mois que la réforme du 100 % santé pourrait finalement être un succès en optique, mais uniquement si on prend en compte les populations fragiles qui avaient vraiment besoin d’une réponse en termes de couverture. À titre d’exemple, il y a près d’un an, le président de Carte Blanche, Jean-François Tripodi, arrivait ainsi à cette conclusion : ''comme le montre l’évolution du reste à charge moyen par tranche de prix de monture, les grands gagnants de la réforme sont les personnes qui ont volontairement choisi des montures dont le prix est inférieur à 30 €, donc a priori les personnes ayant le plus faible pouvoir d’achat, leur reste à charge global ayant baissé de 35 %'' (lire sur AEF info).

la question de la soutenabilité financière

Outre l’évaluation de la réforme sur chaque secteur et au regard des deux objectifs principaux identifiés (renoncement aux soins + baisse du reste à charge), l’analyse du bilan final de la réforme doit également tenir compte d’un certain nombre de questions transversales sur les trois secteurs. Aux premiers plans de ces questions, celle de la soutenabilité financière, qui se pose à la fois pour l’AMO et l’AMC. Si globalement la réforme semble être un succès sur le dentaire et l’auditif, cet engouement a-t-il un revers économique ? Officiellement, dès le départ pour le gouvernement la promesse présidentielle n’était censée avoir aucun impact sur les cotisations des assurés - et donc sur la très politique question du pouvoir d’achat. Quatre ans après le lancement de la réforme, la réalité s’avère plus complexe.

Un postulat de base sur l’équilibre de la réforme. Selon les projections initiales, la réforme du 100 % santé devait représenter à l’horizon 2023 un effort de près de 735 M€ pour l’AMO et entre 230-260 M€ pour l’AMC (350 M€ max selon d’autres bilans). Dès novembre 2018, le directeur de la Cnam de l’époque, Nicolas Revel, admettait que la réforme pouvait engendrer à terme des surcoûts ciblés plus significatifs sur certains contrats complémentaires, mais que globalement l’équilibre macroéconomique de la réforme était garanti et devrait permettre une application sans impact sensible sur les cotisations complémentaires (lire sur AEF info) - un objectif que la FNMF estimait à l’époque tout à fait réalisable en lissant le surcoût sur les hausses tarifaires de plusieurs années, de manière à le rendre quasiment ''indolore'' pour le budget des assurés. À peine un mois plus tard, en pleine crise des gilets jaunes, du fait de certaines actions isolées d’opérateurs, c’est pourtant cette même question qui contribue à une crise ouverte avec l’Élysée (lire sur AEF info). La polémique sur l’impact du 100 % santé sur les cotisations reviendra par la suite à intervalles réguliers (lire sur AEF info) jusqu’à fin 2021.

Une évolution sur le terrain qui change la donne. Au final, il semble bien que la réforme du 100 % santé a effectivement eu un impact notable sur les cotisations complémentaires - même s’il est difficile d’estimer précisément dans quelles proportions puisque les évaluations financières peuvent difficilement démêler de manière complète ce qui relève d’une ''inflation 100 % santé'' de ce qui relève d’un fort rattrapage de soins post-crise sanitaire. Dès septembre 2021, les complémentaires ont ainsi commencé à alerter sur une forte hausse des remboursements liée à ce double phénomène de rattrapage des soins et de dépenses plus fortes qu’escomptées sur le 100 % santé (par rapport aux projections initiales mentionnées précédemment). Même si ces alertes visaient aussi à prévenir l’imposition d’une nouvelle taxe, cette accélération des dépenses sur le 100 % santé avait déjà été confirmée par les pouvoirs publics. Ainsi, devant les parlementaires, le directeur de la Sécurité sociale concluait fin mai 2021 : ''On est plus haut que ce qui avait été escompté, probablement que [les coûts et les économies] ne s’équilibrent donc pas. Si les chiffres de recours dont on dispose actuellement se confirment, le coût de la réforme, notamment pour l’AMO, pourrait être supérieur à ce qui avait été anticipé'' (sur AEF info)''. Avec cette hausse inattendue des dépenses, c’est finalement la stratégie initiale de ''lissage'' des surcoûts, convenue entre l’AMO et l’AMC, qui tombe à l’eau. Selon la Mutualité française, alors que le surcoût initial sur plusieurs années était estimé à 350 M€ pour l’AMC, le surcoût annuel en régime de croisière devrait en fait doubler, nécessitant un effort de 500 M€ pour les Ocam. Dans un bilan présenté le 30 mars, France Assureurs estime de son coté que le surcout annuel - pour les seules sociétés d'assurance - s'élève déjà à 346 M€. Les moindres économies réalisées sur l’optique, du fait de la faible prise des offres 100 % santé, semble aussi avoir joué un grand rôle dans cette révision des surcoûts.

En ce début 2022, la hausse des tarifs partiellement liée aux dépenses 100 % santé (supérieures aux projections initiales), est désormais officialisée dans le discours de la plupart des opérateurs - brisant ainsi ce qui avait auparavant été un tabou politique et un cassus belli avec les pouvoirs publics. Lors de ses derniers bilans avec la presse, le cabinet Véran avait d’ailleurs lui-même acté le nouvel état de fait en demandant non pas une absence de répercussions mais une ''modération'' des hausses tarifaires.

Des conséquences tarifaires pourtant limitées. Dans le même temps, l’inflation désormais actée des dépenses 100 % santé ne semble pas non plus avoir eu un effet majeur sur les hausses tarifaires, même si celles-ci sont supérieures à celle des années précédentes (6). Le risque, identifié très tôt dès le début de la réforme : un dommage collatéral et un revers majeur de la réforme, si celle-ci s’était traduite par l’impossibilité, notamment pour des retraités modestes, d’assumer financièrement les conséquences en termes de hausse tarifaire.

À ce stade, aucun élément ne permet d’affirmer que le 100 % santé ait entraîné une hausse tarifaire insupportable pour certains segments de populations. Certains courtiers et comparateurs ont bien alerté sur de possibles hausses tarifaires 2022 pouvant osciller entre 6-8 % pour certains segments d’assurés (sur AEF info). Interrogée par AEF Info, la Mutualité française, qui assure notamment une grande part des couvertures des retraités, reconnaît que l’impact de la réforme sur les contrats entrée de gamme a été significatif, avec, pour les contrats entrée de gamme, une hausse de +7 % des prestations attribuées directement à ses effets. ''On avait tous sous-estimé l’ampleur de la renonciation aux soins pour raisons financières en audio et dentaire'', souligne un haut responsable de la FNMF.

Pour autant, les mutuelles seraient quand même parvenues à lisser ou mutualiser ces surcoûts pour éviter un report direct sur les cotisations. Ainsi, si les cotisations mutualistes ont plus augmenté que les années précédentes, l’amplitude (les écarts maximums) de ces hausses tarifaires serait au final largement maîtrisée : seuls 2 % des assurés mutualistes ont subi une hausse supérieure à 6 %. De telles garanties de maîtrise de cotisations n’ont toutefois pas été apportées par les autres grandes familles d’Ocam (paritaires et surtout sociétés d’assurance, gérant aussi beaucoup de contrats individuels) et il est donc difficile encore à ce jour d’affirmer que ce risque est totalement écarté. Il est également difficile d’établir si cette maîtrise tarifaire ne s’est pas faite aussi au prix d’un rééquilibrage par le bas de certaines garanties assurantielles pour compenser les surcoûts sur les postes 100 % santé.

Les conséquences pour les entreprises. Pour les entreprises, selon des estimations du Ctip basées sur les remontées des IP, la réforme semble aussi avoir eu un impact conséquent : sur les trois champs de la réforme, les prestations remboursées par les institutions ont augmenté de +24 % entre les premiers semestres 2019 et 2021 - en très grande partie du fait d’une forte hausse des volumes de remboursement sur les soins dentaires (+48 %) très peu compensée par les économies sur les dépenses optiques (-0,3 % de prestations versées). Si là encore ces éléments tendent à supposer un positif effet de rattrapage des soins (en termes de santé publique), aucune analyse globale ne permet à notre connaissance de mesurer de manière globale la façon dont les assureurs et les entreprises vont reporter ces hausses des coûts (hausses plus ou moins lissées des cotisations ? baisses de certaines garanties ?).

L’analyse de ces conséquences sur le moyen terme mériterait aussi des études plus ciblées sur les entreprises avec des régimes proches du panier de soins ANI - là où la réforme du 100 % santé pourrait avoir eu le plus d’effets sur la consommation de soins et donc sur l’équilibre économique des régimes santé collectifs.

Les conséquences pour l’AMO. Pour l’assurance maladie obligatoire également, le succès quantitatif du 100 % santé a des incidences financières - même si la baisse des remboursements AMO sur l’optique a permis à l’assurance maladie de réaliser certaines économies. Cet impact financier pousse d’ores et déjà les pouvoirs publics à réfléchir à une révision des équilibres. Mais la nouvelle phase de négociations qui s’augure risque aussi d’être compliquée pour l’AMO. Pour exemple, l’accord signé en 2018 avec les CDF dans le domaine dentaire prévoyait une clause de revoyure si les équipements 100 % santé venaient à représenter plus de 55 % de l’activité prothétique… un seuil justement atteint d’après les derniers bilans. ''Si on atteint ce seuil, la clause de revoyure devra être activée'', indiquait récemment à l’AEF le président des CDF, Thierry Soulié. Ce qui devrait amener une série de questions à la fois sur le contenu des différents paniers de soins, mais aussi sur le cadrage économique global de la réforme.

Au-delà des questions d’équilibre financier, la complexe architecture globale du 100 % santé, avec de multiples paniers de soins avec des modalités différentes de remboursement pour les patients, pose également un problème de lisibilité pour l’assuré lambda - un paradoxe en soi alors que le candidat Macron de 2017 prônait au départ un choc de simplification. Cette difficulté à comprendre la réforme - pointée dans différents sondages (lire AEF info) - est parfois avancée comme un élément pour expliquer certaines de ses limites. Un vaste chantier en matière de pédagogie reste donc également ouvert devant les pouvoirs publics.

Tout laisse donc à penser que, au-delà des bilans du quinquennat 2017-2022 et des questionnements de la campagne électorale, la question du 100 % santé reviendra très vite dans l’actualité de la protection sociale, que ce soit par le biais des questions d’équilibre économique (avec de possibles nouvelles négociations conventionnelles) ou des questions accès aux soins (avec la question annexe, toujours en suspens, du tiers payant généralisé).

(1). Nous n’avons pas pu interroger l’ensemble des experts - notamment ceux de la Drees - sur cette problématique de divergence d’appréciation sur le montant du reste à charge des ménages. Parmi les experts interrogés se dégage toutefois l’hypothèse d’une différence de périmètres pour expliquer ces écarts : les complémentaires n’intègrent pas ainsi dans leurs calculs le reste à charge des ménages assurés via la CSS. À l’inverse, il est aussi évoqué l’hypothèse que la Drees n’intègre pas non plus dans ses calculs l’ensemble des dépenses, notamment concernant les soins prothétiques dentaires.

(2). Avec de possibles externalités positives, notamment en termes de maintien de l’autonomie, qui restent encore à mesurer le sur le moyen terme.

(3). Notamment une fois l’appareillage initial effectué.

(4). A minima du moins à partir de 2019.

(5). Le ministère de la Santé et la DSS n'ayant répondu à aucune nos propositions d’échange pour établir un bilan détaillé sur le 100 % santé, nous ne sommes pas en mesure de répondre à l’ensemble des questions soulevées, notamment quant à l’influence que pourrait avoir eu la réforme parallèle de la complémentaire santé solidaire.

(6). Pour exemple, la FNMF a annoncé début 2022 une hausse tarifaire moyenne de 3,4 %, contre 2,5 % environ les années précédentes.

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