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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°661419

PLFSS 2022 : l’association des plateformes santé pointe les risques d’un nouvel encadrement du tiers payant 100 % santé

L’association des plateformes santé (AFPS), dans un communiqué publié le 26 octobre 2021, met en garde contre les risques induits par un amendement, introduit dans le PLFSS 2022, qui prévoit un nouvel encadrement réglementaire pour le tiers payant sur les équipements 100 % santé. Estimant ce projet "inutile", du fait d’un déploiement de solutions  techniques déjà efficaces, l’AFPS met en garde contre les coûts qu’engendrerait ce projet, ainsi que contre le risque de perte de contrôle sur les dépenses optiques, dentaires et auditives.

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Les plateformes de santé s’inquiètent que le nouveau projet d’encadrement repose la question des données transmissibles aux complémentaires santé. JBVNews

Le communiqué publié mardi 26 octobre émane de l’association des plateformes santé, regroupant les sociétés Carte blanche, Itelis, Kalixia, Santéclair, Sévéane. Son analyse porte sur le nouveau projet d’encadrement du tiers payant, tel qu’inscrit actuellement dans le PLFSS 2022 suite à l’adoption d’un amendement (lire sur AEF info). Cet amendement prévoit de déléguer au gouvernement la possibilité par décret de formuler de nouvelles normes et obligations pour la pratique du tiers payant sur les équipements 100 % santé. C’est à ce projet que s’oppose donc l’AFPS.

un tiers payant techniquement déjà en place

L’AFPS commence par souligner que tous les outils techniques permettant le tiers payant ont déjà été mis en place par les Ocam et leurs partenaires (ou filiales) des plateformes santé. Dans le domaine optique, l’AFPS souligne que la norme de communication EDI est désormais déployée dans tous les logiciels métiers des opticiens, permettant théoriquement une automatisation des flux de tiers payant. En dentaire, si les outils techniques existent déjà pour le tiers payant, l’automatisation des flux n’est pas encore implémentée à ce stade mais l’AFPS souligne que cela n’empêche pas la pratique (1). Par ailleurs une norme "de même niveau" que la norme EDI serait "en cours de finalisation" et "sera bientôt déployée". Dans le domaine auditif, l’AFPS affirme enfin qu’ norme viendra naturellement accompagner le fort développement de ces équipements". Faute de dispositif d’échanges automatisés pour les secteurs optiques et auditifs, l’AFPS indique que "par défaut le professionnel de santé peut aussi accéder à un portail lui permettant de dématérialiser tous les échanges avec l’Ocam ou son opérateur". 

Les plateformes santé soulignent aussi que l’ensemble des contrats passés avec les professionnels de santé en matière de tiers payant fournissent déjà des engagements en termes de modalités et délais d’accords de prise en charge, ainsi qu’en matière de délais de règlement des factures. De ce fait, un nouvel encadrement de ces aspects par le biais de la loi semble "inutile" à l’AFPS pour faciliter le déploiement du tiers payant.

L’association ne conteste pas toutefois le fait que le déploiement effectif de cette pratique ne correspond pas au calendrier prévu par le législateur. D’après la LFSS 2021, le tiers payant intégral doit théoriquement être appliqué à partir du 1er janvier 2022. Or, selon les données publiées dans le cadre du rapport 2021 d’évaluation des politiques de sécurité sociale, en avril 2021, la pratique était encore très loin de ses objectifs théoriques, notamment pour les équipements auditifs :

Si l’AFPS ne conteste pas ce retard pris dans le déploiement effectif du tiers payant intégral, la responsabilité en incomberait toutefois selon elle à "certaines professionnels de santé" qui refuseraient d’appliquer cette possibilité. Au passage, l’association déplore que le législateur ne fasse systématiquement peser les obligations que sur les seuls complémentaires santé, sans impliquer dans ces obligations les éditeurs de logiciels ou les professionnels des secteurs concernés. 

le retour du débat de fond sur l’accès aux données

Outre "l’inutilité" d’un nouvel encadrement réglementaire sur le tiers payant, l’AFPS pointe plusieurs risques qu’impliquerait ce projet. En premier lieu, encas de définition par décret d’un nouveau système technique, l’ensemble du marché devrait repartir de zéro et perdrait le bénéfice des investissements réalisés jusqu’ici. Ce qui pourrait accroître une fois de plus les coûts de fonctionnement pour les complémentaires et donc in fine le montant des frais de gestion supportés par les assurés. Plutôt qu’une refonte complète, l’AFPS plaide donc pour des mesures "qui viseraient à l’amélioration des dispositifs déjà existants en perfectionnant leur interopérabilité et en incitant à leur acceptabilité par tous les professionnels de santé concernés (opticiens, audioprothésistes, chirurgiens-dentistes)".

Au-delà de cette question des coûts techniques, les plateformes de santé (et à travers elles l’ensemble des complémentaires santé) s’inquiètent surtout que le nouveau projet d’encadrement ne soit une voie détournée pour reposer la question des données transmissibles aux organismes complémentaires - et ce alors qu’un bras de fer est engagé depuis début 2020 entre le secteur des Ocam et certains syndicats d’opticiens (lire sur AEF info), sans que les pouvoirs publics ne soient jusqu’ici parvenus à trancher cette délicate question (lire sur AEF info).

S’inquiétant d’une possible restriction réglementaire sur l’accès à certaines données, les plateformes santé alertent sur la remise en cause d’un "légitime contrôle de la dépense" par le Ocam. "Il est important que le dispositif de tiers payant organise la communication du professionnel vers l’Ocam des informations nécessaires au contrôle et à la validation de la prise en charge pour en accorder le paiement en bonne et due forme", conclut l’AFPS.

Contactés par AEF Info, les responsables de l’association soulignent que, derrière ces éléments techniques se pose la question du risque de fraude (ou surfacturation) qui pourrait être décuplé en cas de disparition/affaiblissement des contrôles pratiqués par les plateformes santé ou les complémentaires sur les équipements facturés. Ce qui impliquerait alors soit une baisse de la qualité, soit une hausse injustifiée des dépenses - avec dans les deux cas au final l’assuré comme perdant.

(1) Il faut alors que le dentiste rentre manuellement certaines informations dans le logiciel.

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Grégoire Faney, journaliste