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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°658752

Prévention des maladies liées à l’environnement et développement durable en santé, cheval de bataille des médecins CSMF

"Santé et environnement", tel était le thème des universités de la CSMF des 10-11 et 12 septembre 2021. Une thématique qui aurait pu sembler éloignée des préoccupations immédiates des médecins de ville avec la prise en charge des patients Covid et la vaccination. Pourtant, au fil des interventions d’experts de ces questions, il leur est apparu que la santé humaine et celle des milieux (végétaux, animaux) étaient imbriquées. Si la prévention des risques est donc une nécessité à inclure dans les pratiques médicales, restent à poser la question des modalités, des outils et des rémunérations.

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Les participants de la table ronde sur l'intégration du défi environnemental dans le système de santé autour de Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, avec en visio, Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et l'organisation des soins à la Cnam AEF - C Duhamel

"Impact du réchauffement climatique sur la santé", "perturbateurs endocriniens" ; ce sont deux, parmi des sujets plus convenus, des formations proposées cet automne aux médecins libéraux par Evolutis DPC et l’ACFM, l’organisme de formation continue de la CSMF. Autre indice de l’intérêt porté par la centrale syndicale aux questions environnementales, la signature le 12 septembre au dernier jour de sa 27e université d’été à Antibes, d’une convention de partenariat avec le comité pour le développement durable en santé (C2DS).

Cet organisme, créé par l’ex-directeur d’une clinique privée de Béziers, Olivier Toma, se définit comme un réseau. Il compte 700 adhérents parmi lesquels des établissements de santé, dont une quinzaine de CHU et une dizaine de centres de lutte contre le cancer, de nombreux centres hospitaliers, des établissements médico-sociaux et des établissements privés (Ramsay, Almaviva santé, des groupes régionaux). Le C2DS s’inscrit dans la dynamique de la COP 26 qui aura lieu à Glasgow en Écosse au début du mois de novembre prochain.

accélération de la prise de conscience

Sur le terrain, il mène un travail d’information, de sensibilisation sur l’impact environnemental des pratiques des acteurs de santé et favorise la mise en relation de ces acteurs pour mettre en œuvre une démarche de développement durable dans des établissements sanitaires ou médico-sociaux sur un spectre large allant de l’écoconstruction à la gestion des déchets, de l’efficience énergétique au gaspillage alimentaire. Il œuvre à la diffusion des bonnes pratiques entre pairs afin de prévenir les effets nocifs pour la santé de certains comportements, pratiques de soins ou produits utilisés en milieu de soins.

Chimiothérapie en ambulatoire

 

"Il faut savoir que la chimiothérapie en ambulatoire est interdite dans le monde vétérinaire depuis 2008", alerte Olivier Toma à Antibes. "On parle aujourd’hui d’une seule santé, One health, rappelle le fondateur du C2DS. En médecine vétérinaire, "le traitement dure 48 heures, et durant ce laps de temps, on récupère les excrétas chargés de molécules cytostatiques cancérigènes pour les incinérer". "En médecine humaine, on fait l’inverse, déplore-t-il. On est en train de promouvoir la chimiothérapie à domicile. Dans quelques années, 80 % de la chimio se fera à domicile". Or, actuellement, les excrétas diffus ne sont pas traités. "Aujourd’hui, on retrouve des molécules cytostatiques dans l’eau". Olivier Toma l’assure : "il faudra récupérer ces excrétas".

Le fondateur du C2DS dresse un parallèle avec les déchets d’activité de soins (Dasri) qu’on ne récupérait pas à domicile au début des années 2000. "Aujourd’hui, on le fait !" Il explique que le coût induit des molécules cytostatiques et des déchets de médicaments dans l’eau sera "très important" et déplore l’absence d’un réel pilotage sur ces sujets en France. Il manquerait à la fois les moyens pour agir et la capacité à tirer les leçons des actions de prévention menées qui sont concluantes.

Directrice du C2DS, Véronique Molières, explique qu’un travail de sensibilisation est actuellement mené avec les anesthésistes-réanimateurs afin de déboucher sur l’utilisation de gaz anesthésiants moins polluants. Des travaux sont d’autre part en cours chez les ophtalmologistes et les radiologues qui commencent, eux aussi, à travailler avec le C2DS. Avec l’épidémie de Covid 19, il y a eu "une accélération de la prise de conscience" sur ces sujets, observe-t-elle, à commencer par la question de la gestion des déchets notamment des masques et des EPI.

Paul Garassus, président de l’European Union of Private Hospitals, dont l’organisation a participé à un programme européen sur la gestion des déchets il y a trois ans, insiste sur l’intérêt que portent les jeunes générations à ces questions. "En tant que manager hospitalier, c’est un énorme levier d’implication de l’ensemble des collaborateurs autour de ces questions environnementales. Parce qu’indépendamment de la fonction soignante, le fait de pouvoir faire participer l’ensemble des collaborateurs autour d’un projet commun de santé, c’est un réservoir de motivations et d’implication qui ne sont pas toujours évidentes sur d’autres points techniques".

vers une consultation de prévention ?

Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, a souligné avoir été l’un des tout premiers médecins à s’être senti interpellé par cette problématique et s’être rendu à la première université d’été du C2DS organisée à Béziers. Il reste marqué par sa visite d’un hôpital proche de Barcelone "absolument extraordinaire, à énergie positive, et dont le 2e sous-sol est éclairé par la lumière extérieure".

"Je pense que les médecins libéraux doivent absolument s’engager fermement" dans une démarche "au-delà de la consultation de prévention", consultation dont il a parlé à Thomas Fatôme, le directeur de l’assurance maladie, et dont il espère qu’il reprenne l’idée lors des discussions sur la prochaine convention médicale (2023-2027).

assurance maladie : lanceuse d’alerte ?

Le président de la CSMF s’est par ailleurs félicité de la proposition énoncée en visioconférence par Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins à la Cnam, lors de la table ronde consacrée à la manière d’intégrer le défi environnemental dans le système de santé, "de faire de l’assurance maladie une lanceuse d’alerte". "Dieu sait que vous avez les données nécessaires dans lesquelles nous ne pouvons aller voir…mais vous, vous pourriez aller voir et jouer ce rôle de lanceur d’alerte", ajoute-t-il.

Marguerite Cazeneuve a en effet "soumis au débat" de la table ronde la question du rôle de l’assurance maladie. "Aujourd’hui, elle agit beaucoup grâce à des outils classiques, des outils financiers et des outils incitatifs. Je pense qu’il faut que sur ces sujets on active aussi un rôle de lanceur d’alerte", a-t-elle indiqué.

utiliser la crédibilité de l’assurance maladie

Ce "changement de posture" consisterait à "prendre une position qui se rapproche de celle des ONG et des militants" dans la défense de l’environnement et à publier "des données et des rapports pour sensibiliser la population aux risques et donc agir en tant que lanceur d’alerte sur les autres systèmes institutionnels", notamment sur les ministères.

L’assurance maladie "en publiant sur ces sujets, même si par exemple nous n’avons pas de leviers directs sur la pollution de l’air, peut avoir un rôle parce que la 'marque assurance maladie' est crédible et peut déclencher un déclic", assure-t-elle.

Bien sûr, s’agissant du rôle accru des médecins libéraux en matière de prévention des risques de santé liés à l’environnement, la question du mode de rémunération, sous forme d’un acte de consultation de prévention ou d’un forfait, ne pouvait qu’être posée. Elle l’a été par Jean-Paul Ortiz d’abord à Thomas Fatôme puis à Marguerite Cazeneuve.

financer l’accompagnement sur la base d’outils nouveaux

"De quoi concrètement a-t-on besoin ? s’interroge la directrice déléguée. Elle pose la question de "savoir quels sont les meilleurs outils" de prévention. "Est-ce le fait d’équiper les patients souffrant de pathologies respiratoires chroniques en télésurveillance en période de pollution de l’air et le cas échéant de permettre de financer le professionnel de santé sur le suivi de ces patients-là ? Est-ce que c’est une consultation ad hoc ? Mais ça d’une dernière manière, le médecin le fait déjà", observe-t-elle.

"Nous avons beaucoup d’outils à notre main : la Rosp, l’Ifaq, etc. On peut créer des consultations, des majorations. Mais sur des sujets comme ceux-ci, n’y a-t-il pas des outils plus innovants permettant de financer l’accompagnement des patients au-delà de la rémunération telle qu’elle existe aujourd’hui". 

CPTS et MSP : têtes de pont de l’éco-soin ?

Interrogée sur le rôle des structures du type CPTS et MSP qui ont déjà dans leurs cahiers des charges un volet "prévention", et l’inclusion de la santé environnementale dans ce volet, elle observe qu’au Royaume-Uni l’équivalent des CPTS utilise ce levier pour contractualiser sur des indicateurs d’éco-soins (déchets, réduction de l’usage de certains médicaments, transports sanitaires, chaîne d’approvisionnement et fournisseurs écologiquement responsables). "C’est sans doute pour nous en France un très bon levier pour démarrer", estime-t-elle.

La création d’une consultation, d’une valeur de 60 euros, réalisée avant la conception d’un enfant afin de mesurer avec les parents les risques pour l’enfant à naître des polluants dans son environnement a été posée par plusieurs participants. Avec la question épineuse de savoir quel professionnel de santé serait le plus qualifié/pertinent pour la faire (médecin, gynécologue, sage-femme). Prudente, Marguerite Cazeneuve n’a pas souhaité "négocier en direct" avec les médecins présents. Mais elle se dit ouverte dans la prochaine convention médicale à discuter de la création d’un "entretien préconceptionnel" réalisé par les médecins généralistes.

rôle des ars 

 

Jérôme Raibaut, responsable du service "santé-environnement" de la délégation départementale des Alpes-Maritimes de l’ARS Paca, dit avoir commencé sa carrière dans une DDASS/DRASS dans un service "d’hygiène des milieux", lequel s’appelle désormais "service santé-environnement". Il en existe dans toutes les ARS et dans toutes les délégations départementales. "Ces services interviennent de façon transversale et globale" sur la surveillance des milieux (eau potable, eaux de baignade, moustique tigre, état de santé des populations en lien avec Santé Publique France pour les déclarations de maladies comme la légionellose, le saturnisme infantile, intoxications au monoxyde de carbone). "Nous intervenons soit pour limiter l’impact de pollutions, soit en matière de prévention", explique-t-il. L’ARS a également un rôle d’inspection et de contrôle dans les établissements de santé (maladies nosocomiales, présence d’amiante, etc.).

Les professionnels de santé auront, selon lui, plus d’impact, au sein de l’intimité du cabinet médical, dans la transmission des messages de prévention, notamment auprès des parents de jeunes enfants sur les perturbateurs endocriniens (1 000 premiers jours). Il les invite aussi à devenir des sentinelles pour lutter contre les pathologies émergentes. Il cite la détection, en 2019 sur la ville de Grasse, grâce à l’alerte de médecins de ville et de biologistes de cas de gastro-entérites atypiques liées à la présence d’un parasite dans l’eau potable. Présence due au lessivage des sols par les intempéries à cause d’une bactérie qui n’était pas sensible à la chloration. De manière générale, il estime qu’il "faut imaginer des solutions très modulables et adaptables" pour impliquer les professionnels de santé et "répondre à une demande sociale très forte" de protection de la santé humaine face aux risques environnementaux.

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