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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°658230

Covid-19 : la Cour des comptes pointe le coût des tests et le mélange des rôles entre Santé publique France et le ministère

Dans un rapport publié jeudi 9 septembre 2021 sur "Les dépenses publiques pendant la crise", la Cour des comptes critique le coût élevé jusqu’en juin 2021 du dépistage du Covid-19 dans les laboratoires de ville. Elle pointe également "la confusion des responsabilités" entre Santé publique France (SPF) et la direction générale de la santé (DGS) et un cadre financier inadapté à l’achat de matériel de protection. Et relève les conséquences d’achats réalisés en Chine "dans des conditions difficiles".

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Le coût des achats de masques a priori inutilisables au regard des normes sanitaires européennes s'élèverait à quelque 230 millions d'euros, selon la Cour des comptes. Pixabay - pasja1000

L’assurance maladie a été fortement mobilisée pour faire face à la crise, avec des dépenses estimées à 24 milliards d’euros, rappelle la Cour des comptes dans un rapport sur "les dépenses publiques pendant la crise et le bilan opérationnel de leur utilisation, présenté le 9 septembre 2021 à la commission des Finances de l’Assemblée nationale. "Les conditions d’urgence et l’incertitude devant l’évolution de l’épidémie, mais aussi les difficultés de mise en œuvre de la réponse sanitaire, contribuent à expliquer l’ampleur de ces dépenses", admet la Cour, qui se montre néanmoins critique sur les modalités de plusieurs dépenses engagées. Parmi elles, les coûts de prévention et de détection du virus, trop élevés ou engagés dans la confusion.

Des tests coûteux. Le coût total des millions de tests réalisés de tous types et dans tous les réseaux, pris en charge à 100 % par l’assurance maladie - contrairement à ce qui s’est passé dans la plupart des pays européens - est estimé à 2,8 milliards d’euros en 2020 par la Cour des comptes. "L’ampleur de la dépense résulte notamment du niveau des tarifs pour les laboratoires de ville, restés jusqu’en juin 2021 nettement supérieurs à ceux pratiqués dans d’autres pays, notamment l’Allemagne et la Belgique", pointe la Cour, ceci notamment pour inciter les laboratoires, y compris ceux n’appartenant pas à des groupes, de réaliser les investissements nécessaires pour réaliser des tests à grande échelle et faire remonter rapidement les données à l’Assurance maladie.

Ainsi, le tarif du test RT-PCR a été fixé à 63,99 euros - hors rémunération du prélèvement nasopharyngé - en mars et mai 2020 ; puis une modulation tarifaire a été introduite en décembre 2020 afin que l’assurance maladie contacte plus rapidement les personnes infectées et leurs cas contacts ; puis des baisses successives du tarif du test RT-PCR ont été appliquées "au vu de la vive croissance du coût des tests pour l’assurance maladie et des annonces de résultats de certains groupes de laboratoires, dont les investissements en nouveau matériel ont été vite amortis". Le tarif a donc été réduit à 41,04 euros au 1er juin 2021, proche de celui en vigueur en Allemagne et en Belgique. Si ce tarif avait été pratiqué dès décembre, l’économie aurait été de 800 millions d’euros, calcule la Cour. En rappelant que pour 2021, l’addition devrait s’élever à 4,9 milliards d’euros, contre 2 milliards d’euros prévus dans la LFSS pour 2021.

Une confusion des rôles entre Santé publique France et la DGS… Les achats de masques et d’équipement de protection individuelle ont été effectués "dans l’urgence", avec une certaine confusion des responsabilités, constate la Cour. Déroulant le fil des événements depuis le début de la crise, quand masques, sur-blouses, médicaments de réanimation et respirateurs lourds faisaient défaut, elle montre comment, "devant une crise sanitaire dont l’ampleur exceptionnelle n’avait pas été anticipée, "de nouvelles structures directement rattachées au cabinet du ministre ont été créées afin de disposer d’une réactivité maximale", cantonnant Santé publique France (SPF) "à la formalisation contractuelle, au paiement et au suivi de l’exécution de marchés décidés par le ministère" et "à la mise en œuvre de la distribution pensant la première vague de l’épidémie".

Les rôles entre le ministère et SPF ont été partiellement rééquilibrés à l’été 2020 suite à la parution d’un rapport Igas - non publié - sur leurs missions respectives. Mais "les conditions de mise en œuvre des marchés portant acquisition et distribution de médicaments, tests antigéniques et vaccins font cependant apparaître que l’autonomie de SPF en termes d’achats et d’organisation logistique, bien qu’affirmée après la première vague épidémique, a conservé un caractère relatif", note la Cour.

… dans un cadre financier inadapté. Avant la crise, la loi de finances initiale pour 2020 avait décidé de transférer du budget de l’État à l’assurance maladie le financement de la subvention de fonctionnement de l’État à Santé publique France. Résultat : l’assurance maladie a financé des dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire dont la réalisation était confiée à SPF. La Cnam a ainsi versé à SPF une dotation exceptionnelle de 4,8 Md€. "En l’absence de loi de financement rectificative de la sécurité sociale, cette dotation, bien que de nature budgétaire, a été décidée sans autorisation parlementaire préalable", regrette la Cour.

Au-delà de la réalisation de ses propres achats, soit 3,5 Md€ (masques, autres équipements de protection individuelle, tests, médicaments, matériel médical principalement), SPF a également financé par la voie d’un fonds de concours 622 M€ de dépenses de la direction générale de la santé (DGS), en grande partie consacrées à des achats portant sur des objets similaires, rappelle la Cour. "L’utilisation de la procédure du fonds de concours pour faire financer par SPF et, par l’intermédiaire de cet établissement public, par l’assurance maladie, des dépenses du ministère chargé de la santé apparaît critiquable", poursuit-elle. Parce qu’elle a permis que le financement de ces dépenses résulte "de simples arrêtés ministériels, sans contrôle du Parlement en l’absence de loi de financement rectificative de la sécurité sociale" ; et "a favorisé la confusion des rôles entre SPF et le ministère de la santé, ce dernier ayant financé des dépenses relevant des missions de SPF", sans pour autant accélérer la mise à disposition de ces fonds.

Constatant que le fonds de concours a été reconduit en 2021 - à hauteur de 100 M€ pour l’instant, elle recommande de le mettre en extinction et de financer par des crédits budgétaires les achats et les autres dépenses liées à la crise sanitaire réalisés par les ministères.

Des achats "réalisés dans des conditions difficiles". Dès que la nature et l’ampleur des besoins ont pu être appréciées, une chaîne d’achat de masques et de logistique amont à partir de la Chine par pont aérien a été créée dans l’urgence, se substituant au recours traditionnel à des fournisseurs français pour des produits marqués CE, rappelle la Cour. Avec, comme conséquence, "l’application de réquisitions sur le territoire national et de dérogations aux dispositions du code de la commande publique" ; des marchés "passés […] aux conditions requises par les fournisseurs, des ordres écrits du ministre validant des conditions contractuelles déséquilibrées entre les parties".

Pour autant, reconnaissent les magistrats financiers, "les conditions de prix, si elles apparaissent beaucoup plus défavorables qu’avant la crise, sont cohérentes avec les éléments comparatifs dont il est possible de disposer et se sont progressivement normalisées avec le retour à un meilleur équilibre entre l’offre et la demande au niveau mondial". Mais "les conditions d’exécution des marchés ainsi conclus ont été difficiles. La saturation des processus logistiques amont a entraîné des retards d’acheminement. Des stocks de masques non conformes à un usage sanitaire […] se sont accumulés, avant que le contrôle-qualité ne soit transféré en Chine, avant expédition des achats en France, à la fin mai". Résultat : début septembre 2020, il apparaissait qu’environ 128 millions de masques acquis pouvaient être requalifiés en un usage non-sanitaire et que 74 millions étaient inutilisables ; les possibilités d’utilisation de 50 autres millions restaient à apprécier. "Le montant total des achats correspondants est voisin de 230 M€", conclut la Cour.

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Bénédicte Foucher, journaliste