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Le Hcaam formule 19 propositions pour doter la France d'une trajectoire à 5 ans de régulation du système de santé (avis)

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) a mis en ligne le 27 avril 2021 sur son site un avis de 20 pages "sur la régulation du système de santé". Adopté le 22 avril, cet avis juge "nécessaire" de "se doter d’une trajectoire à 5 ans pour le système de santé, reliant objectifs de santé, transformation du système de soins et moyens humains, matériels et financiers pour atteindre ces objectifs". Il propose un cadre de mise en œuvre d’une programmation pluriannuelle, et la poursuite de la territorialisation des politiques de santé.

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Le Premier Ministre Jean Castex, entouré par Nicole Notat et Olivier Véran lors de la cérémonie de signature des accords du Ségur de la santé à Matignon, le 13 juillet 2020. AEF - Vincent Jaouen

En publiant ce nouvel avis, le Hcaam rappelle avoir dessiné, dès fin juin 2020 (lire sur AEF info), "les contours d'un cadre plus adapté" à la régulation des dépenses de santé. Son rapport examinait déjà sur les conditions d'une reconfiguration de l'Ondam (1), estimant qu’une part de l’objectif pourrait "être gérée en fonction de données médicalisées, dans le cadre d’un nouveau découpage intégrant ville et établissements de santé".

saisine post-Ségur

Cet avis répond à une saisine d’Olivier Véran par un courrier daté du 3 septembre 2020, soit le même jour que la présentation du volet santé du plan de relance suivant la crise de Covid-19 du printemps 2020 (lire sur AEF info). Ce courrier s’inscrivait dans la suite du "Ségur de la santé" engagé dès la fin du confinement le 25 mai (lire sur AEF info) et des mouvements sociaux de la fin 2019 dans les hôpitaux publics. Des travaux du "Ségur" au cours desquels aura été constatée, selon les mots du ministre, une "cristallisation des débats" des acteurs du système de santé "sur les limites des outils de régulation des dépenses d’assurance maladie, en particulier l’Ondam", et "la nécessité de rénover [cet outil] pour l’adapter à une politique de santé pluriannuelle et de long terme".

Il était donc demandé au Haut Conseil "d’engager une réflexion plus substantielle de refonte de l’Ondam pour le faire évoluer vers un outil pluriannuel et renouveler la régulation des dépenses de santé", "dans la poursuite des travaux d’ores et déjà engagés sur la régulation du système de santé". Plus précisément, Olivier Véran dit attendre des "pistes de réforme" afin de "développer une politique de santé intégrant la dimension de la régulation budgétaire qu’exprime l’Ondam, et non de faire de cette contrainte financière le centre de la réflexion".

prochain rapport avec des "précisions techniques"

Dans l’introduction à son avis du 22 avril, le Haut Conseil indique vouloir approfondir les travaux déjà engagés "avec un accent sur la refonte de l’Ondam, conformément à la lettre de mission […]". Il annonce aussi vouloir publier "dans quelques semaines, un rapport fournissant des précisions techniques sur les constats et propositions de cet avis". Le Hcaam ajoute que ce travail sera complété "en 2021" par un rapport sur l’articulation entre assurances maladie obligatoire et complémentaire, et par "un rapport détaillant le schéma cible de moyen terme de régulation, accompagnant une évolution de la gouvernance".

Ces différents travaux s’inscrivent "dans le contexte de la crise sanitaire, qui a mis en lumière certaines faiblesses déjà identifiées de longue date". Plus précisément, "l’horizon court-termiste qui réduit les capacités d’anticipation est particulièrement préjudiciable en cas de crise", souligne le Haut Conseil dans le préambule de l’avis qui reprend deux citations du chapitre consacré aux "soins critiques" du récent rapport annuel de la Cour des comptes (lire sur AEF info).

Le HCFiPS cité par le Hcaam

Le Haut Conseil reprend également à son compte une phrase empruntée au point n° 5 de la note d’étape du 23 mars dernier du Haut Conseil pour le financement de la protection sociale (lire sur AEF info) sur "les finances sociales après la crise Covid-19" : "Quelles que soient les réformes, souhaitables, menées, il ne sera pas possible de rééquilibrer l’assurance maladie rapidement par la seule maîtrise des dépenses, même avec des hypothèses favorables". Une manière, peut-être, de répondre au courrier ministériel qui juge "nécessaire d’interroger l’articulation entre ces débats [sur les évolutions de l’Ondam] et le pilotage des finances publiques, notamment dans leurs dimensions pluriannuelles, mais qui doivent s’inscrire dans le cadre européen de reporting mensuel" ?

Quoi qu’il en soit, le Hcaam assure que ses futures propositions viseront "une régulation plus susceptible d’atteindre dans la durée les objectifs assignés par la population et ses représentants, dans leurs composantes politique, sociale et sanitaire, au système de santé". Et assure que ces représentants "seraient plus associés aux décisions et à leur suivi, mobilisant une information plus riche, transparente et accessible".

document unique regroupant des objectifs à 5 ans

La principale de ces propositions (proposition n°2 et 10) consiste à regrouper ces objectifs de santé et de transformation de l’offre de soins à l’horizon de 5 ans et la programmation des moyens pour les atteindre dans un document unique, unifiant les textes existants.

Dans l’avis, le Hcaam fait 19 propositions que voici :

Proposition 1 : Mobiliser les leviers extérieurs au système de soins - investir dans l’éducation, le logement, les conditions de travail, l’environnement, etc. contribue de manière efficace à l’amélioration de l’état de santé et la réduction des inégalités. Les effets sur la santé doivent beaucoup plus systématiquement être pris en compte dans la programmation des autres politiques.

Proposition 2 : Élaborer, dans un cadre interministériel, une trajectoire à 5 ans des objectifs, activités et ressources du système de santé. Les objectifs de santé et de transformation de l’offre de soins à l’horizon de 5 ans et la programmation des moyens humains, matériels et financiers pour atteindre ces objectifs doivent être présentés dans un document unique, unifiant les textes existants. Les autres textes dans le champ de la santé, dont la LFSS, en seraient la déclinaison. Ils devraient être radicalement simplifiés et fournir une information plus transparente et hiérarchisée. Ce document, élaboré via une véritable place accordée à la démocratie politique, sociale et sanitaire, au niveau national et local, porterait sur l’ensemble des dépenses de santé et déterminerait leur répartition entre financeurs (État, collectivités territoriales, assurances maladie obligatoire et complémentaire, ménages, employeurs), sur la base de principes cohérents. Il définirait des priorités transversales telles que : réduire les inégalités d’accès aux soins, structurer les soins de proximité, agir sur les déterminants de santé, dans le cadre d’une trajectoire tenant compte du point de départ. Il définirait également les modalités de suivi (objectifs chiffrés et indicateurs) et d’évaluation de la programmation.

Proposition 3 : Cette programmation doit comporter un volet RH. Elles sont en effet une clé essentielle du changement de notre système de santé, et une prospective à la fois quantitative (effectifs et répartition) et qualitative (compétences, missions, statuts, lieux d’exercice, attractivité, etc.), transversale à l’ensemble des professions, à l’échelle nationale et locale, est nécessaire.

Proposition 4 : Renforcer l’analyse des déterminants de la croissance des dépenses de santé - impact prévisible des évolutions démographiques et épidémiologiques, des conditions environnementales, du niveau de vie et de l’inflation dès lors que l’on suit la dépense de santé en valeur, ainsi que des actions visant à réduire la dette épidémiologique (promotion de la santé via une vaste gamme d’interventions sociales, environnementales et sanitaires) et organisationnelle : amélioration de l’accès aux soins, de la qualité, la pertinence et l’efficience (innovation, gains de productivité, promotion des formes d’organisation identifiées comme optimales par les évaluations médico économiques). Identifier les économies et les leviers pour les réaliser dès la phase de construction budgétaire.

Proposition 5 : Documenter les effets économiques de la fixation du niveau de financement sur la rémunération des professionnels, la situation financière des établissements et des industriels, les dépenses d’avenir (investissement, prévention), l’implantation sur le territoire national de productions essentielles, l’innovation technologique et organisationnelle, l’absence de rentes. Rendre systématique l’évaluation des actions de régulation en intégrant le dispositif nécessaire dès la phase de conception (2).

Proposition 6 : Développer les outils d’observation, les analyses rétrospectives et prospectives et la recherche pluridisciplinaire (économie, management, sociologie etc.) sur les services de santé et les systèmes de santé, notamment l’évaluation médico économique. Construire un véritable dispositif de veille prospective portant non seulement sur les innovations en matière de produits de santé, technologiques et organisationnelles, mais aussi sur les évolutions épidémiologiques et sociologiques touchant aux attentes de la population et aux formes nouvelles de la demande de soins, par exemple en lien avec les outils numériques. La prospective sur les ressources humaines évoquée précédemment est également essentielle.

Proposition 7 : Promouvoir l’Observatoire de la santé de proximité, intégrant les motifs de recours et permettant de mener des études sur le recours et l’organisation des soins.

Proposition 8 : Adopter une présentation de l’Ondam montrant en quoi ces ressources contribuent à la politique de santé pluriannuelle et à l’amélioration de l’état de santé. Cette présentation alternative nécessite d’importants travaux techniques.

Proposition 9 : Compléter la présentation de l’Ondam par la publication, à titre informatif, en annexe du PLFSS ou dans le cadre d’autres débats (parlementaires, instances de la démocratie sociale et sanitaire), de données sur des champs différents. Par exemple, les comptes des établissements de santé et notamment leurs déficits avec des découpages différents (par exemple l’agrégat des produits de santé remboursés par l’assurance maladie).

Proposition 10 : Le Hcaam proposera une méthode dans son prochain avis sur la régulation, décrivant notamment le contenu possible du document unique de programmation quinquennale, les modalités de participation des échelons nationaux et territoriaux, les analyses rétrospectives et prospectives sur lesquelles il pourrait s’appuyer, dans l’immédiat et une fois que ces outils seront montés en charge. En effet, il s’agit aussi de défendre et améliorer la spécificité de notre modèle social, donc d’assurer une place et une importance particulière à la démocratie sociale et sanitaire, en articulation avec la démocratie politique.

Proposition 11 : Le débat annuel sur la réalisation de la stratégie de santé (objectifs de santé, économiques et organisationnels) définie dans la programmation pluriannuelle devrait associer les instances de la démocratie politique, sociale et sanitaire et avoir lieu au 1er semestre. Il convient notamment de donner une plus grande envergure au printemps de l’évaluation que l’Assemblée nationale a amorcé ces dernières années. Le débat sur la réalisation de la stratégie précéderait ainsi celui sur les financements et les éventuelles mesures de régulation associées (en cohérence avec les objectifs et la trajectoire financière pluriannuelle), qui aurait toujours lieu, pour ce qui concerne l’Ondam, au 2e semestre lors de la discussion du PLFSS.

Ces débats du 1er et 2e semestre devraient s’appuyer sur des évaluations des résultats obtenus (avec des indicateurs relatifs à des objectifs) et notamment un bilan détaillé de la mise en œuvre et de l’impact financier des mesures de la précédente LFSS, ainsi que des négociations conventionnelles. Ils se traduiraient par l’expression d’avis motivés sur la mise en œuvre de la stratégie. Afin d’alimenter ces travaux, tant sur la stratégie que sur le financement, les rapports Charges et produits votés par les conseils de la Cnam (lire sur AEF info) et de la MSA pourraient être publiés dès la mi-mai. Les travaux des missions parlementaires de contrôle et d’information seraient aussi mobilisés (lire sur AEF info).

Proposition 12 : Instaurer une provision prudentielle pluriannuelle transversale à tous les secteurs. La trajectoire financière votée serait constituée, sur une période quinquennale par exemple, des montants annuels plus un montant de provision non affectée. Cette provision constituerait une autorisation de dépassement temporaire par rapport à la trajectoire définie par les niveaux d’Ondam, dont l’utilisation déclencherait des mesures correctives (3). Il s’agit de réduire la régulation infra-annuelle mais de renforcer en contrepartie la régulation pluriannuelle des dépenses. L’objectif serait de répondre aux aléas d’ampleur habituelle (et non à une crise exceptionnelle comme la Covid) : chocs et évolutions épidémiologiques, d’innovation, non anticipables ou mal anticipés. Son bon fonctionnement supposerait de se doter d’outils prospectifs pour améliorer les anticipations et de fixer des niveaux d’Ondam compatibles avec les objectifs de santé, économiques et organisationnels.

Proposition 13 : Le Hcaam recommande, concernant la fixation des tarifs :

l’évolution des tarifs doit accompagner les décisions de stratégie et d’organisation (pratiques en équipes pluriprofessionnelles, suivi au long cours des patients…), et avant tout ne pas constituer de contre incitatif aux orientations des politiques de santé (mais on ne peut pas compter sur l’outil tarifaire seul pour faire évoluer les pratiques et les organisations)
des échelles tarifaires en cohérence avec les échelles de coûts, et l’accélération de la révision des nomenclatures en ville et en établissement en lien avec la création du Haut Conseil des nomenclatures (lire sur AEF info), ce qui nécessite de renforcer la connaissance des coûts et de leur évolution
une fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel doit aller de pair avec la régulation pluriannuelle de l’Ondam, afin de fournir aux acteurs la visibilité et le temps nécessaires pour réorienter éventuellement l’utilisation des ressources ; l’utilisation des tarifs comme outils ex post de gestion budgétaire doit devenir exceptionnelle
revoir les modes de rémunérations avec des modèles mixtes et des financements incitatifs, certains pouvant être partagés entre les acteurs des territoires, dans le cadre d’un projet territorial de santé.

Proposition 14 : Mettre en place un mode de pilotage transversal dans certains domaines, tels que l’IRC, la cancérologie, la santé mentale, le diabète, accompagnant la déclinaison opérationnelle des objectifs médicaux, organisationnels, d’efficience, déclinés dans les territoires par les acteurs de terrain.

Proposition 15 : La santé publique dans la globalité de ses composantes pourrait faire l’objet d’une gestion par projet, au niveau interministériel compte tenu de l’importance des déterminants de santé extérieurs aux soins et des enjeux de sécurité sanitaire. Les dépenses de santé publique aujourd’hui incluses dans l’Ondam le resteraient, mais devraient bénéficier, dans le cadre d’une trajectoire financière prédéfinie, d’une quasi-garantie de financement et ne pas être soumises à des baisses de tarifs ou de dotations en raison de la régulation macro-économique, comme recommandé par la Cour des comptes.

Proposition 16 : Le Hcaam réitère sa recommandation d’intégrer des dépenses de prévention en ambulatoire (éducation thérapeutique, psychologues, nutritionnistes, etc.) dans le panier de soins, à condition qu’elles s’inscrivent dans des protocoles issus de référentiels, mis en œuvre par des organisations dont la qualité est contrôlée.

Proposition 17 : Le Hcaam poursuivra sa réflexion sur un cadre de régulation permettant les investissements nécessaires (immobiliers, organisationnels, équipements, numérique, lourds ou courants), accompagné d’un dispositif d’évaluation renforcé.

Proposition 18 : Travailler sur l’idée d’un découpage par destination des soins - soins de premier recours (y compris les spécialités de recours de proximité), soins hospitaliers aigus, SSR, grand âge, handicap et dépendance, coordination et MIG.

Proposition 19 : Développer le FIR et donner aux ARS les moyens de gérer efficacement l’extension de leurs marges de manœuvre sur l’organisation des territoires et la coopération des acteurs sur chaque territoire, en leur fournissant les outils et les compétences nécessaires pour objectiver, concerter et accompagner ces politiques, dans une logique de pilotage par les objectifs et de dialogue de gestion sur les résultats, étayé par un suivi et une évaluation renforcés, et des publications annuelles avec des méthodologies stables.

De manière concomitante, des marges significatives existent pour donner aux collectivités territoriales un rôle accru et plus cohérent. Le Hcaam fera des propositions pour donner au niveau local plus de poids aux usagers et aux autres instances de la démocratie, sociale et sanitaire, dans la transformation du système de santé et en particulier sa dimension opérationnelle.

(1) Mis en place par les ordonnances de 1996 pour maîtriser les dépenses d'assurance maladie, l'Onam est voté par le Parlement dans le cadre des LFSS. Son champ, restreint à la sécurité sociale, couvre toutefois l’essentiel de la dépense publique de soins. Il regroupe une partie des dépenses des branches maladie, AT-MP et autonomie, pour un total de 200 Md€ en 2019. L’Ondam se décompose en sous-enveloppes : soins de ville, établissements de santé, établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées, Fonds d’intervention régional (FIR), autres. Conçu comme un objectif à ne pas dépasser, il ne constitue pas un plafond au sens strict. Il est mis en avant pour résoudre quatre grands types de problèmes de régulation : définir la fraction de la richesse nationale consacrée à la santé et, au sein de celle-ci, sa part "socialisée", assurer la soutenabilité des finances publiques, allouer la dépense correspondante entre les différentes composantes de l'offre de soins et déterminer la rémunération des offreurs de soin. (Encadré en page 6 de l'avis).

(2) Pour les propositions 4 et 5, note le Hcaam, il convient de mobiliser les travaux de la Cnam et de la MSA pour leurs rapports Charges et produits, les analyses de la Drees et de l’IRDES et le nombre croissant de travaux de recherche en services et systèmes de santé conduits dans des laboratoires universitaires. "Ces travaux doivent être enrichis et complétés pour que le schéma de régulation proposé dans cet avis donne sa pleine mesure".

(3) "S’il s’agit d’une augmentation inattendue d’un poste de dépenses, comme les transports, les soins de rééducation, ou tout autre poste, si cette augmentation ne peut être reliée à un événement épidémiologique particulier, des mesures de régulation spécifiques doivent porter sur les secteurs en cause : baisses de tarifs ou de dotations, mesures de contrôle des volumes".