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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°650392

Les fédérations de complémentaires santé précisent le cadre de mise en œuvre des remboursements de psychologues

Près d’un mois après l’annonce d’un engagement de remboursement de certaines consultations de psychologues (lire sur AEF info), les grandes fédérations de complémentaire santé viennent de transmettre à leurs adhérents une notice visant à les accompagner dans la mise en œuvre effective de ces nouveaux remboursements. Cette notice, qui laisse une grande marge d’appréciation à chaque Ocam, fixe toutefois quelques nouveaux principes/repères, dont une échéance au 1er juillet 2021 pour une mise en place effective et généralisée de ces nouveaux remboursements.

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Le directeur général de la Mutualité française, lors d’une table ronde Ajis organisée cette semaine (lire sur AEF info), avait prévenu : sur cette question du remboursement des consultations de psychologues, les organismes complémentaires souhaitent "aller vite". Et c’est effectivement ce qui semble être en passe de se réaliser puisque, selon nos informations, quelques semaines à peine après le début de la mission confiée à l’Unocam (lire sur AEF info), une première note "d’indications" vient d’être transmise à l’ensemble des organismes complémentaires. Cette note, qui s’appuie sur les résultats d’une série d’échanges menés avec les professionnels par l’Unocam, vise à "aider" les complémentaires santé à mieux cadrer la mise en œuvre effective de ces remboursements, à la fois pour les contrats santé individuels et collectifs. 

Globalement, ressort de ce courrier la grande marge d’appréciation qui est laissée à chaque organisme, avec toutefois quelques éléments centraux plus cadrés pour garantir le respect de l’engagement global pris par les grandes fédérations du secteur.

les éléments de cadrage global

Au niveau de ces éléments de cadrage qui visent à harmoniser/niveler les procédures de tous les opérateurs, on retrouve le plancher de prise en charge fixé dans l’engagement annoncé mi-mars - à savoir le remboursement au premier euro d’au moins quatre consultations, à hauteur a minima de 60 euros par séance. La notice rappelle aussi que toues assurés sont concernés, tant pour les contrats collectifs que pour les contrats individuels. Les ayants droit sont également inclus dans le dispositif.

Une échéance de mise en œuvre : au plus tard en juillet 2021. Pour la première fois, cette notice aborde aussi la question de la date de mise en œuvre effective de ces remboursements. Alors que de grands opérateurs, notamment paritaires, ont immédiatement validé et communiqué sur ces remboursements après l’annonce de mi-mars, aucune date globale n’était jusqu’ici fixée pour le secteur dans son ensemble - ce qui pouvait potentiellement poser la question d’une mise en place à deux vitesses pour les assurés, selon la taille et le bon vouloir de leur assureur.

Désormais, la notice préconise un déclenchement des premiers remboursements "idéalement" avant le 1er juillet 2021. Sachant que l’engagement ne porte que jusqu’au 31 décembre 2021, ce minutage laisserait un semestre pour évaluer la portée de cette expérimentation à grande échelle. La notice recommande aussi de prendre en charge de manière rétrospective toutes les demandes de remboursement émises depuis le 22 mars 2021.

Un périmètre : les professionnels avec numéro ADELI. La notice fixe également un périmètre définitif des professionnels concernés : seules les consultations chez un psychologue disposant d’un numéro ADELI devraient ouvrir droit à un remboursement - à l’instar du modèle pour lequel a déjà récemment opté Malakoff Humanis (lire sur AEF info).

La liberté de choix du patient. La notice précise enfin que les assurés restent totalement libres de consulter le professionnel de leur choix, excluant ainsi, à ce stade, l’hypothèse de constitution de réseaux de soins spécifiques. Les patients peuvent par contre opter pour des consultations physiques ou des téléconsultations.

les éléments laissés à l’appréciation de chaque complémentaire

L’orientation du patient. Cette question centrale des modalités d’orientation des patients, présentée de manière un peu floue jusqu’ici par les complémentaires (notamment mutualistes), justifiait notamment la consultation préalable des syndicats de généralistes. La notice conclut de ces échanges que la présentation d’une prescription médicale ne sera pas nécessaire pour obtenir le remboursement. En revanche - et c’est un point sur lequel insiste particulièrement le mouvement mutualiste - la notice plaide pour que ces consultations s’inscrivent dans le cadre d’un "parcours de soins dont le médecin traitant est le pivot". Ce médecin peut ainsi jouer un rôle "d’orientation" des patients suite à un examen clinique.

Concrètement, cela signifie que, si les complémentaires ne demanderont pas une prescription, chaque opérateur sera libre de demander ou non à l’assuré une preuve de cette "orientation" par un généraliste (outre la facture du psychologue même). Cette preuve pourra se traduire par "un courrier électronique ou manuscrit". À noter que cette obligation est donc laissée à l’appréciation de chaque opérateur et que de grands groupes tels que Malakoff Humanis ont déjà fait le choix de ne pas demander ce type de pièce à leurs assurés.

Le nombre de consultations. Si la notice fixe un plancher de quatre séances remboursables, le texte laisse assez logiquement la possibilité d’une prise en charge plus extensive. Mais la notice précise aussi que, pour les organismes qui avaient déjà mis en place des forfaits de consultations psy dans leurs couvertures, le nouvel engagement ne sera pas additionnel - autrement dit, l’annonce de mi-mars n’aura a priori pas d’impact pour ces contrats, notamment ceux qui proposaient des forfaits de médecine "douce" ou "alternative" (sauf volonté contraire de l’Ocam, bien entendu).

une évaluation à la fin 2021

Pour rappel, à l’instar d’autres engagements pris par le secteur (comme le fait de ne pas augmenter les cotisations du fait du 100 % santé), ces nouveaux remboursements restent un engagement de place, à portée essentiellement politique, qui ne peut être opposable, d’un point de vue contractuel, à un organisme d’assurance. En définitive, comme le souligne la notice, la complémentaire santé reste aussi entièrement libre des modalités précises de mise en place de ces remboursements.

Dans tous les cas, l’Unocam devrait tenter d’ici la fin de l’année une première évaluation du dispositif en envoyant un questionnaire à tous les organismes d’assurance. Cette évaluation devrait permettre d’estimer le nombre de personnes ayant bénéficié de cet engagement, ainsi que le coût réel pour les Ocam. De cette évaluation pourrait aussi dépendre la prolongation ou non de ce dispositif au-delà de 2021.

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