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Crise sanitaire : des établissements de santé sanctuarisés, et des violences spécifiques

Des soignants menacés par des opposants à la vaccination, insultés, frappés pour avoir exigé le port du masque, des frustrations et de l’agressivité liées aux interdictions de visite, à l’obligation de respect des gestes barrières ou aux délais d’attente, le tout sur fond d’épuisement des personnels, de plans blancs prolongés et de réorganisation profonde des services : la crise sanitaire due au Covid-19 fait émerger de nouvelles problématiques au sein des établissements de santé, et pousse les directions sécurité-sûreté à repenser leurs organisations pour réduire les risques de contamination, tout en anticipant les violences.

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MaxPPP - Jean-Luc Flemal

Alors que la publication du dernier rapport annuel de l’ONVS - qui recense les déclarations de violences en milieu de santé - a été retardée par la crise sanitaire, plusieurs responsables de santé et de sécurité d’établissements hospitaliers interrogés par AEF info témoignent déjà, à divers degrés, des phénomènes d’agressivité spécifiques à la pandémie. Avec un impact à géométrie variable selon les régions et les phases de la crise.

Des regains de tensions lors des déconfinements

Au début du premier confinement, en mars 2020 (lire sur AEF info), un calme inédit s’est d’abord installé dans l’ensemble des établissements de santé interrogés, gagnant jusqu’aux services d’urgences et de psychiatrie (1). Les déprogrammations d’interventions pour libérer des places pour les patients Covid, la baisse du nombre d’accidents de la route et du travail consécutive au gel des déplacements, ou les procédures de filtrage du public mises en place expliquent cet apaisement exceptionnel. Avec une activité et une circulation réduites, les possibles tensions ont aussi diminué de manière mécanique, indiquent plusieurs responsables. Toutefois, celles-ci n’ont pas tardé à resurgir à l’approche ou à la date des deux déconfinements, le 11 mai (lire sur AEF info), puis le 15 décembre 2020 (lire sur AEF info).

Pendant les périodes d’isolement, "beaucoup de gens ont plongé dans l’alcool ou dans la drogue, ce qui a provoqué beaucoup d’agressions" au moment de la reprise (lire sur AEF info), fait valoir Matthieu Navarro, responsable sécurité-sûreté au CH de Cannes (Alpes-Maritimes). Ces phénomènes de "décompensation" ont aussi pu être observés auprès de "certains patients qui n’avaient pas suivi leurs traitements pendant le temps des confinements et qui sont arrivés à l’hôpital en grande urgence et/ou avec des troubles du comportement", complète le vice-président de l’Ordre des infirmiers, Frédéric Vezinhet (lire sur AEF info).

Une violence "particulière"

Dès le premier déconfinement, est aussi apparue "une violence particulière due à l’application plus ou moins stricte des mesures sanitaires", auxquelles sont venus s’ajouter en fin d’année les contrôles renforcés et les restrictions d’accès du plan Vigipirate relevé au niveau "urgence attentat" fin octobre (lire sur AEF info), note André Aubaret, directeur sécurité-sûreté du CHU de Toulouse (Haute-Garonne) et président du Club des directeurs et conseillers sûreté en établissements de santé. En novembre, contrairement au premier confinement, les hôpitaux n’ont pas déprogrammé les soins non urgents lors du deuxième (lire sur AEF info), et "il a alors fallu gérer le quotidien avec toutes les mesures barrières qu’on connaît : de distanciation, de limitation des flux, des visites et des horaires de visites, etc. Tout ceci a généré une charge émotionnelle, une situation de stress chez les usagers, vectrice de violences", analyse-t-il.

Dans certains hôpitaux comme le CH de Troyes (Aube), qui a dû maintenir depuis le début de la crise un filtrage assez strict en raison de la petite taille de ses salles d’attente, "cela a cristallisé une insatisfaction qui est montée crescendo, car plus les choses se relâchaient au niveau national, moins les gens acceptaient de patienter, d’être triés, ou qu’on leur interdise l’accès à l’hôpital", témoigne la responsable sécurité-incendie-environnement et présidente de l’Acses, Agnès Oberlin.

Opposition aux mesures gouvernementales

Parmi les exemples cités, on trouve ce patient, en retard pour sa consultation et qui va "exploser" lorsqu’on lui demande de passer au détecteur à métaux, ou cet autre, qui va se répandre en insultes et jeter sa carte vitale au visage de la secrétaire qui refuse de le laisser entrer sans convocation. Ce sont aussi ces familles, débarquant dans la chambre d’un proche à 7, 8 ou 9 sans masques, qui ont mobilisé les directions sécurité. Des violences surtout comportementales ou verbales, plus rarement physiques, attribuées soit à une exaspération face aux contraintes supplémentaires du virus, soit à une opposition de fond aux mesures gouvernementales. "Des anti-masques, des gens qui nous accusaient d’être à la solde de je ne sais quelle autorité internationale, nous avons tout entendu", soupire la présidente de l’Acses. Et ces "phénomènes d’agressivité" émaneraient plutôt de patients ou visiteurs "lambda", qui ne présentent pas les facteurs majeurs de risques traditionnellement identifiés en milieu de santé, tels la consommation d’alcool ou de stupéfiants, les troubles cognitifs ou la maladie mentale.

Une recrudescence de tensions sur les points de filtrage

Une hausse de ces "montées en température" a aussi été constatée au niveau des points de filtrage et dans les services de réanimation, épicentres de la crise (lire sur AEF info). À l’Hôpital européen de Marseille (Bouches-du-Rhône), "la violence s’est un peu déportée, elle est un peu moins concentrée sur le soin et plus tournée vers les accueils et les abords de l’hôpital", avec des secrétaires et agents d’accueil plus souvent visés, rapporte Margaux Garreau, responsable juridique de cet Espic. Les agents de sécurité, eux aussi "régulièrement pris à partie" depuis le début de la pandémie, ont été équipés de gilets anti-agression et de gants anti-coupures. Une mesure similaire a d’ailleurs été proposée aux agents du CHU de Rouen.

La responsable juridique pointe surtout "l’immense frustration de ne pas pouvoir rentrer à l’hôpital ni accompagner un proche, surtout dans les services de réanimation", et concernant les fins de vie. Les restrictions, variables selon les centres, ont engendré "des tensions énormes" autour des deuils, surtout en début de crise, alors que les équipes n’avaient pas de recul sur le niveau de contamination des patients décédés du Covid-19. "La réglementation consistait alors en une mise en bière immédiate, sans toilette mortuaire ni soins de conservation", rappelle-t-elle. Comme d’autres, l’établissement a autorisé, dans la mesure du possible, des visites limitées aux patients en fin de vie et proposé des solutions alternatives pour atténuer la violence de ces deuils empêchés.

Une sanctuarisation inédite des sites

Pour la présidente de l’Acses, Agnès Oberlin, la crise sanitaire a permis "une prise de conscience de la fragilité qu’un établissement peut avoir par rapport à la gestion de ses accès, après des décennies de volonté d’ouverture architecturale de l’hôpital sur la ville ". Un constat que partage la DS-SSE du CHU de Rouen, Marie-Laure Autard, pour qui "il faut se mettre en ordre de bataille pour sécuriser les sites". Clôtures, vidéosurveillance, contrôles d’accès, mais aussi cybersécurité : "la technologie doit suivre" insiste cette ancienne ingénieure en bâtiment dont l’établissement a été visé par une cyberattaque d’ampleur fin 2019, comme d’autres établissements et collectivités depuis la crise du Covid (lire sur AEF info).

Conçu comme un ERP "ouvert", ce CHU, qui était il y a encore quelques années "respecté et bienveillant" doit désormais s’adapter aux nouveaux risques et au "changement de paradigme" induit, déjà avant la crise sanitaire, par la vague d’attentats de 2015. L’instruction du 16 novembre 2016, qui impose à tous les établissements publics et privés d’élaborer un PSE (lire sur AEF info), représente un progrès à cet égard, qui, s’il vise avant tout le risque terroriste, s’est avéré utile quant à la gestion des violences. Ainsi, les directions sécurité veillent-elles de plus en plus, par exemple, à aménager des postes de travail qui intègrent une voie d’échappatoire ouverte aux personnels.

Une coopération renforcée : les conventions Santé-Sécurité-Justice

Outre l’appui des forces armées (Résilience, Sentinelle) ou de sécurité intérieure (Vigipirate) depuis le début de la crise, certaines directions sûreté-sécurité peuvent aussi compter sur une coopération renforcée des acteurs locaux lorsqu’elles disposent d’une convention dite "santé-sécurité-justice". Ces partenariats signés entre établissements de santé, forces de l’ordre et parquets (éventuellement élargies à d’autres acteurs comme les Sdis ou les établissements pénitentiaires) permettent de fluidifier les liens entre partenaires et d’accélérer les actions. Elles peuvent prévoir par exemple que l’hôpital soit prioritaire sur les appels au 17, obtienne des conduites à tenir en cas d’agression, des audits de sûreté, une information en amont sur les manifestations à venir, des procédures accélérées pour déposer plainte… Et supposent une réciprocité : les patients sous escorte policière ou les membres de forces de l’ordre blessés dans l’exercice de leurs fonctions doivent aussi bénéficier d’un accès prioritaire aux établissements de soins. À l’occasion de la crise sanitaire, la police municipale de Rouen est ainsi venue, à la demande de la direction sécurité du CHU, effectuer des rondes inopinées aux abords des locaux, afin de sensibiliser – et au besoin seulement, verbaliser – sur l’application des gestes barrières.

Autant de mesures appréciées des directions sécurité, et que certains souhaiteraient parfois pérenniser à l’issue de la crise. À Cannes, Matthieu Navarro réfléchit à faire évoluer la doctrine sur les accompagnants. "Lorsqu’un patient est autonome, qu’il peut marcher, pourquoi devrait-il se faire accompagner par deux personnes ? Nous faisons entrer à l’hôpital des personnes qui n’ont pas à y être", juge-t-il. Très attentif à ces questions et sans illusion sur ce qu’il qualifie de "dogme de l’hôpital ouvert", Christophe Choquet, médecin et chef de l’unité fonctionnelle des urgences de l’hôpital Bichat, à Paris, s’interroge néanmoins sur le juste équilibre à trouver. Malgré les avantages organisationnels du filtrage, il ne faudrait pas aboutir, à terme, à un "fonctionnement en vase clos, où nous sommes bien entre nous, et où l’autre est considéré comme un gêneur, alors que notre métier est avant tout basé sur l’humain".

Améliorer les organisations et l’information

Au-delà de la crise sanitaire, selon le chef de service, pour qui la problématique des violences "ne peut pas se résumer aux sociopathes", pas moins de "80 % des actes violents sont soit prévisibles, soit générés par les services d’urgences eux-mêmes". Si le consumérisme et un certain sentiment de gratuité chez les usagers contribuent bel et bien aux incivilités, c’est avant tout la désorganisation des services, vectrice d’une forme de maltraitance, qui déclenche l’essentiel des comportements agressifs aux urgences. C’est le cas par exemple lorsqu’un patient âgé, sans justification médicale, est laissé plusieurs heures allongé sur un brancard dans un couloir, avec le plafond pour seul horizon.

Les examens prescrits sans motif médical urgent représentent une autre difficulté à résoudre afin de désencombrer les services et réduire les délais d’attente, autre cause récurrente de violence, bien avant la crise sanitaire. Il faut "revenir à un processus de soin simplifié, avec une 'juste prescription' et pas de la 'toute prescription' où l’on autonomise le patient", préconise le chef de service.

Autres points de progression : la qualité de l’accueil et de l’information aux familles. Si celle du patient a progressé, les proches sont encore trop souvent laissés sans réponse, notamment en salle d’attente. En 2018, le Dr Ziad Khodr, chef des urgences du CH de Saint-Omer (Pas-de-Calais) a mis en place à cet égard une équipe de "soignants d’accueil et de bienveillance", composée de personnels en retour à l’emploi et inaptes au soin. "Comme ce sont des soignants, ils ont accès aux dossiers médicaux, contrairement aux autres agents d’accueil. Ils peuvent donc informer les patients et les familles en direct, à l’accueil ou par téléphone quand les proches appellent", explique-t-il.

Une sécurité intégrée aux parcours de soins

Cette question du dialogue est aussi au cœur du travail de sécurité en milieu de santé. Aussi les agents du CHU de Rouen suivent-ils de manière systématique une formation qualifiante sur la médiation (Amis), en plus de leurs autres formations (agents de protection et de sécurité, SSIAP, NRBC et "premiers gestes"). Malgré la violence inhérente à l’univers hospitalier, ces professionnels doivent en premier lieu savoir "apaiser le dialogue", insiste leur responsable Marie-Laure Autard. Leurs actions doivent aussi s’inscrire dans l’amélioration des parcours de soins, afin d’être intégrées et validées par la communauté hospitalière.

À Cannes, Matthieu Navarro plaide pour une meilleure reconnaissance de ces "agents de l’ombre indispensables au bon fonctionnement de l’établissement", et de ses 21 agents SSIAP, "de plus en plus imprégnés de culture sûreté et pas toujours reconnus à leur juste valeur". Pour cet ancien policier, impossible de ne pas faire le parallèle entre hôpital et commissariat, "deux vitrines de la population, où l’on ne se rend jamais de gaieté de cœur et où l’on voit parfois défiler une certaine misère sociale". Au début de la pandémie, les applaudissements aux soignants lui ont rappelé ceux qui lui étaient destinés, après les attentats de 2015, alors qu’il était encore lui-même membre des forces de l’ordre. Avec ce même implacable mouvement de balancier et "les reproches" qui n’ont pas manqué de suivre, "dès la fin du confinement" (lire sur AEF info).

Les vertus du dépôt de plainte

 

Près de 60 % des cas de violences signalées ne donnaient pas lieu à un dépôt de plainte en 2018, selon l’ONVS (2). Comme d’autres centres, l’Hôpital européen de Marseille propose un accompagnement à ses agents victimes, renforcé dans le cadre de sa convention partenariale signée en 2018 avec la Préfecture de Police, la DDSP des Bouches-du-Rhône, la mairie et le parquet. "Les soignants estiment de plus en plus qu’ils n’ont pas à se faire agresser. La reconnaissance d’une circonstance aggravante liée à leur mission de service public a eu un effet galvanisant sur eux et ils sont souvent satisfaits de pouvoir être accompagnés et reconnus en tant que victime", note la responsable juridique, Margaux Garreau. Pour autant, seule une victime sur 20 irait au bout de la démarche, selon elle. La crainte d’éventuelles représailles, surtout en cas de menaces, la lourdeur des démarches, un sentiment de responsabilité et d’échec personnel dans la relation au patient ou encore parfois, l’empathie naturelle des professionnels de santé à l’égard d’agresseurs qu’ils jugent avant tout en souffrance, peuvent expliquer ces réticences. À la suite d’une agression, le dépôt de plainte aurait pourtant le mérite de dissuader les réitérations : "L’information circule dans le quartier. Après, la tension baisse pendant plusieurs semaines, on sent vraiment la différence", assure-t-elle. L’hôpital n’hésite pas en outre à communiquer, et placarde à l’occasion les jugements de condamnation anonymisés dans la salle d’attente des urgences. En psychiatrie, les soignants auraient tendance à plus porter plainte, estime Laurent Beaumont, président de l’ANRQ-Psy : "Très peu de patients sont condamnés, mais symboliquement c’est important. Cela participe aussi d’une certaine déstigmatisation : bien que patients, ceux-ci restent des citoyens. C’est la même chose avec les dégradations de matériel : il est extrêmement rare que l’hôpital demande à l’assurance des patients de rembourser. Pourtant et alors qu’on parle sans arrêt d’inclusion et de réhabilitation, cela contribue aussi à les remettre dans la vie réelle".

(1) Sur les 23.360 signalements recensés auprès des 426 établissements déclarants par l'ONVS dans son rapport 2019 portant sur l’année 2018, la psychiatrie et les urgences représentaient les 2 premiers déclarants, avec respectivement 18% et 16% des signalements. Les chiffres recensés sont toutefois à relativiser et à mettre en perspective avec les tendances observées, dans la mesure où seuls 7,35% des établissements inscrits à l'ONVS ont déclaré des signalements en 2018.

(2) Source : rapport annuel ONVS 2019, qui relevait toutefois une tendance des établissements inscrits à "peu déclarer" cette rubrique.

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Lyse Le Runigo, journaliste