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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°639475

Contact tracing : l’Assurance maladie intègre les tests antigéniques et réfléchit à une stratégie de retro tracing

Les autorités veulent revoir le traçage des patients infectés par le Covid-19. C’est ce qu’a expliqué Thomas Fatome, directeur de la Cnam, en charge du contact tracing, mercredi 18 novembre 2020, lors d’un point organisé par l’Ajis. Opérationnel depuis le premier déconfinement, à la mi-mai, le dispositif de recensement des personnes malades et d’alerte de leurs cas contact doit maintenant s’adapter à l’intégration des tests antigéniques, et à une nouvelle approche, le "retro tracing". Sur le terrain, les acteurs constatent les effets des premiers ajustements déjà réalisés, comme en Paca, Pays de la Loire et Grand Est.

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Sur la plateforme de contact tracing de la Cpam des Bouches-du-Rhône. Droits réservés - DR - © Cpam des Bouches-du-Rhône

Comment améliorer le triptyque "tester, alerter, protéger" en vue du deuxième déconfinement ? C’est à cette question que l’Assurance maladie, en charge du dispositif de contact tracing mis en œuvre depuis le premier déconfinement, cherche à répondre.

La mise sur le marché des tests antigéniques constitue bien sûr l’un des principaux nouveaux éléments à prendre en compte dans l’élaboration d’une nouvelle stratégie, alors que le gouvernement planche actuellement sur les modalités du second déconfinement. En vertu d’un arrêté publié le 16 novembre, les résultats de ces tests sont désormais intégrés dans les enquêtes, et centralisés dans le fichier du dépistage Si-Dep. Surtout, cette nouvelle stratégie pourrait tourner autour du "retro tracing", a indiqué mercredi 18 novembre 2020 le directeur général de la Cnam, Thomas Fatome, devant l’Ajis.

Remonter à l’origine de la contamination

À la différence du contact tracing, le retro tracing consiste à "remonter à l’origine de la contamination" du patient testé positif, au lieu de chercher à établir comme aujourd’hui la liste de ses cas contacts. Cette méthode, employée notamment au Japon, vise notamment à identifier plus rapidement les situations où un grand nombre de contaminations ont pu se produire. "On essaie d’avancer là-dessus […], l’objectif est d’être prêt pour le déconfinement", souligne Thomas Fatome.

Mais cette nouvelle tactique nécessite de revoir en profondeur la méthode d’interrogation des patients contactés par l’Assurance maladie, ainsi que les systèmes d’information soutenant le dispositif. La tâche est d’autant plus grande que cette tactique viendra en complément et non en remplacement du contact tracing, précise Thomas Fatome : "Ce sont des approches complémentaires."

Pour soutenir ces objectifs, l’Assurance maladie mobilise aujourd’hui près de 10 000 équivalents temps plein. Au total, depuis mai 2020, près de 5 millions de personnes ont déjà été contactées par les services de l’assurance maladie suite à une identification, avec plus de 100 000 appels par jour en octobre et des conversations durant de 20 à 30 minutes. En ce moment, les Cpam prennent plus de 140 000 appels par jour, deux fois plus que la normale.

Un dispositif à effectifs variables


Les effectifs dédiés au contact tracing sont ajustés en permanence. Dès les premiers jours du déconfinement, les Cpam ont dû revoir leur copie. "La charge escomptée n’était pas là. Jusqu’en juillet, la circulation virale était moindre que prévue", se rappelle Audrey Martino, directrice du pilotage stratégique à la Cpam des Bouches-du-Rhône, interrogée le 19 novembre. La caisse, qui avait alors constitué un vivier de 200 conseillers, dont la moitié recrutés en CDD, a commencé par en placer une partie "en réserve", avant finalement de procéder à de nouvelles embauches pour porter son effectif à 250 traceurs.

Dans le Bas-Rhin, les forces mobilisées ont triplé par rapport aux premiers jours. Début juin, sur 200 volontaires, "seules 40 personnes étaient réellement mobilisées pour assurer une vingtaine de positions tous les jours", explique son directeur Maxime Rouchon, joint le 9 novembre. Depuis, la Cpam a "régulièrement augmenté ces moyens humains, à plus de 50 % par des recrutements extérieurs" en CDD. Elle mobilise aujourd’hui 150 personnes pour tenir "70 à 100 postes" selon les jours.

L’entraide entre caisses a aussi été nécessaire pour faire face à "l’évolution exponentielle" des cas, insiste Annaick Gaben, directrice adjointe à la production et aux services à la Cpam des Bouches-du-Rhône. "Dès le mois d’août, le nombre de patients 0 a été multiplié par 13. L’aide des autres caisses nous a permis de continuer à tenir les délais sur lesquels nous nous étions engagés", soit un appel dans les 4 heures à la personne testée positive et dans les 24 heures aux cas contact identifiés.


De nouvelles marges d’amélioration

En octobre, ce sont près de 90 % des cas identifiés qui ont bénéficié d’un contact effectif avec les services de l’Assurance maladie, rapporte Thomas Fatome. La Cnam étudie les marges d’amélioration dans le dispositif actuel. "Si on appelle deux ou trois fois, peut-on maximiser pour atteindre 100 % ?", s’interroge Thomas Fatome. Il s’étonne aussi que "des personnes positives indiquent [aux traceurs] qu’elles n’ont pas de contacts. Comment faire évoluer cela ? "Les épidémiologistes ont en effet été surpris de constater qu’en France, comme dans les pays voisins, il n’y a souvent que trois contacts par patient zéro, peut-être en raison d’une rétention d’information. Résultat, seulement un nouveau cas positif sur cinq avait auparavant été identifié comme cas contact".

Autre piste avancée par Thomas Fatome : "mieux accompagner dans le test". Il s’agirait à la fois de rappeler les cas contacts sept jours après pour vérifier qu’ils se sont fait dépister, et d’expliquer aux personnes risquant d’être infectées "comment mieux s’isoler".

déjà des évolutions depuis début novembre

Cette inflexion à venir dans la stratégie intervient alors que l’Assurance maladie, qui travaille actuellement à un premier bilan du contact tracing, a déjà commencé à faire évoluer son dispositif. Début novembre, face à l’accélération de l’épidémie et à une baisse de performance dans le suivi des patients, elle a adapté son service en mettant en place de nouvelles modalités de communication (lire sur AEF info).

Désormais, en amont de l’appel du conseiller de la Cpam, tous les patients zéro reçoivent un SMS qui les renvoie vers le site "Briser la chaîne" pour notamment les aider à recenser leurs cas contacts. Par ailleurs, les mails qui étaient jusqu’alors envoyés aux personnes contacts pour les inviter à consulter leur messagerie ameli et y trouver toutes les informations utiles, sont remplacés par des SMS renvoyant, via un lien cliquable, vers un site internet. Ceci afin de toucher l’ensemble des personnes contact et pas seulement celles qui détiennent un compte ameli.

Des entretiens de meilleure qualité

À première vue, le résultat semble mitigé. Par exemple, en Loire-Atlantique, environ 35 % des personnes suivent le lien qui s’affiche dans le SMS, confie le sous-directeur de la Cpam, Thomas Bouvier, joint le 12 novembre. Dans les Bouches-du-Rhône, à cette même date, le taux est de dix points inférieur, et un tiers des personnes qui se connectent au site 'Briser la chaîne' vont au bout de la démarche. Au même moment, pour les cas contacts, le taux de consultation du site est de 50 %.

En Loire-Atlantique, Thomas Bouvier est néanmoins optimiste : "C’est un taux correct, et il est dans une courbe ascendante". Pour lui, le SMS est un vrai "plus". "Les retours des équipes de la Cpam sont unanimement positifs", affirme-t-il. "On gagne réellement en qualité lors de l’entretien téléphonique. Les personnes ne sont pas surprises par notre appel, elles sont sereines, préparées. Et surtout, on gagne du temps, ce qui est la clé, car le contact tracing, c’est une course contre la montre".

"Nos appels sont plus efficaces", juge aussi de son côté Audrey Martino, à la Cpam des Bouches-du-Rhône. "Nous avons pu aussi passer davantage d’appels, jusqu’à 25 par jour pour un traceur, ce qui est considérable. Nous avons pu également concentrer nos appels sur les patients zéro, dérouler tout le script, qui est assez long, en gardant le niveau de qualité requis." "Nous sommes en ordre de marche pour faire le tracing des cas positifs, premier élément de la chaîne dans un cadre épidémique important", indique Maxime Rouchon, directeur de la Cpam du Bas-Rhin et coordonnateur de la gestion du risque de l’Assurance maladie en Grand Est. "Et nous espérons que 25 % des personnes contacts identifiées pourront être autonomes pour suivre les étapes du tracing, et respecter les règles d’isolement".

progression du nombre de personnes contactées

Autre point positif : le taux de patients zéro effectivement joints par les traceurs est supérieur à 90 % depuis quelques jours en Loire-Atlantique, pointe Thomas Bouvier. "Nous sommes remontés, car la situation était moins bonne fin octobre". Quant aux délais pour joindre ces patients zéro, ils sont "bons", "quatre heures en moyenne".

"L’effet du nouveau dispositif, complété de ressources additionnelles qui sont montées en compétences, se situe dans la capacité à assurer le tracing des patients positifs dans les délais imposés, et à entrer en communication avec les personnes contacts après nos envois de SMS lorsque celles-ci ne réagissent pas", confirme Maxime Rouchon, le directeur de la Cpam du Bas-Rhin. "Grâce à la préparation des entretiens sur le site Briser la chaîne, nous recevons aussi beaucoup moins d’appels entrants de patients zéro qui rappellent parce qu’ils ont oublié de nous signaler des cas contacts", renchérit Annaick Gaben, à la direction de la production et des services de la Cpam des Bouches-du-Rhône.

Deux inconnues

Aujourd’hui, les Cpam sont face à deux inconnues : les effets du prochain déconfinement et l’impact des tests antigéniques sur leur activité. "Pour le moment, avec le confinement, on constate une diminution de notre activité. La semaine du 9 novembre, nous prenions en charge 1 000 patients zéro par jour, contre 2 000 en octobre", relève Audrey Martino à la Cpam des Bouches-du-Rhône. "Pour autant, il ne faut pas démobiliser les équipes en place, et surtout il faut les placer au bon endroit, dans l’accompagnement des professionnels de santé qui vont réaliser les tests antigéniques, saisir les données dans Si-Dep, et réaliser ainsi un premier niveau de tracing."

La Cnam compte effectivement sur une meilleure remontée de l’information par les professionnels de santé, avec notamment la transcription par ces derniers des résultats des tests antigéniques sur la plateforme Si-Dep. L’enjeu aujourd’hui est donc de leur expliquer comment les saisir correctement : "Nos conseillers traceurs sont bien armés pour le faire", insiste Audrey Martino. Il faut aussi les aider à procéder en cas de difficultés d’accès à la base, comme l’ont rapporté des pharmaciens ou des médecins généralistes depuis le début de la semaine. "Depuis lundi, les généralistes ont accès à Si-Dep pour donner les résultats des tests antigéniques, mais c’est très laborieux", indique ainsi Jacques Battistoni, président de MG France, joint par AEF info le 19 novembre 2020.

Montée en charge du tracing à partir des tests antigéniques

À la Cpam de Loire-Atlantique, les conseillers "traceurs" ont déjà appelé des patients testés positifs au Covid via des tests antigéniques, mais "c’est encore résiduel", reconnaît Thomas Bouvier, sous-directeur de la Cpam. Il se dit cependant optimiste sur "une montée en charge", via les différents canaux : la base Si-Dep bien sûr, mais aussi Contact Covid sur Amelipro, les messageries sécurisées de santé, ou la plateforme téléphonique dédiée.

Reste une question : la stratégie de contact tracing contribue-t-elle à contenir l’épidémie ? "Il est difficile de répondre à cette question", reconnaît Audrey Martino à la Cpam des Bouches-du-Rhône. Clairement, on voit l’effet du deuxième confinement sur l’épidémie. Avant cela, on ne peut pas démontrer l’efficacité du tracing par des données sanitaires. Mais on peut dire qu’on en comprend l’impérieuse nécessité. On a toujours su qu’il faut rapidement contacter le patient malade et qu’il doit s’isoler."

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