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Home| Social / RH| Protection sociale| Dépêche n°635741

5e branche autonomie de la sécurité sociale : les propositions du rapport Vachey en matière de pilotage et gouvernance

Chargé de formuler des recommandations "sur les principes et l’architecture générale de la branche autonomie et sa gouvernance", l'inspecteur des finances Laurent Vachey a remis ses conclusions au gouvernement. Il propose que la "cinquième branche" de la sécu regroupe les budgets consacrés aux personnes âgées et aux personnes handicapées - hors contribution des départements aux prestations APA et PCH et aux financement des établissements et services, soit 42 milliards d'euros à ce jour. Et formule plusieurs recommandations pour renforcer son pilotage.

Pixabay

La loi du 7 août 2020 relative à la Dette sociale et à l'autonomie a créé un nouveau risque et une nouvelle branche consacrés aux politiques de l'autonomie au sein de la sécurité sociale, et en a confié la gestion à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (sur AEF info). Elle a par ailleurs prévu qu’un rapport soit remis au Parlement d'ici le 15 septembre 2020 sur le périmètre, la gouvernance et le financement de cette nouvelle branche. Confié à Laurent Vachey, ancien directeur de la CNSA et inspecteur général des finances, ce rapport a été établi sur la base d’une concertation de deux mois et a été remis au gouvernement le 14 septembre 2020.

Marqueur "d’une nouvelle ambition pour le soutien à l’autonomie", la création de la 5e branche, vise plusieurs objectifs, indique tout d'abord ce rapport. Premièrement : permettre "plus d’équité dans l’accès aux services et aux prestations", au regard des écarts aujourd’hui constatés d’un département à l’autre - par exemple en termes de taux de bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile. En second lieu, la création d’une branche doit aussi contribuer à réduire la complexité des prestations et des organisations et doit enfin "permettre une organisation plus efficiente".

Avec, pour ce faire, la mobilisation de différents leviers : "la prévention de la perte d’autonomie ; la cohérence entre parcours de santé et accompagnement social et médico-social ; des systèmes d’information plus performants et articulés entre les différentes branches de la sécurité sociale ; une meilleure maîtrise des conditions et des processus d’attribution des prestations ; la diversification des réponses et le décloisonnement de l’offre".

le périmètre de la branche : aller au-delà de l’actuelle CNSA

Le périmètre de départ de la branche serait celui du budget de l’actuelle CNSA. Si des transferts depuis d’autres branches de la sécurité sociale ou depuis le budget de l’État ne posent pas de difficultés selon Laurent Vachey, il sera plus difficile d’afficher dans la LFSS les contributions des départements aux mêmes dépenses que celles incluses dans le budget de la branche : prestations APA et PCH, financement des établissements et services. "Cette inclusion aurait du sens […], mais la libre administration des collectivités locales rend complexe un vote du Parlement sur un objectif de dépenses qui les inclue", explique-t-il. A minima, pour 2021, l’annexe de la LFSS devra les retracer.

La mission préconise le transfert de certaines prestations aujourd’hui dans le périmètre d’autres branches de la sécurité sociale, et dont la finalité relève de la compensation de la perte d’autonomie : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (1 Md€) depuis la branche famille, la composante "aide humaine" de l’invalidité (300 M€), l’allocation supplémentaire d’invalidité (260 M€) et les unités de soins de longue durée (1 Md€) depuis la branche maladie ; la part de l’action sociale de la Cnav consacrée aux aides à l’investissement et à l’aménagement du domicile (100 M€) depuis la branche vieillesse.

Elles recommandent également des transferts depuis le budget de l’État : l’allocation aux adultes handicapés (10,6 Md€), et l’aide au poste des travailleurs en Esat (1,3 Md€) essentiellement. Depuis les opérateurs de l’État, le programme "habiter facile" de l’Anah, spécifique aux personnes âgées et en situation de handicap, serait aussi intégré dans le budget de la branche - l’Anah en restant l’opérateur. Par contre, tout un ensemble de politiques qui sont "les moyens particuliers d’accès au droit commun des personnes âgées ou en situation de handicap" n’ont pas vocation à intégrer la branche autonomie (compléments de mode de garde de la branche famille, pensions d’invalidité, etc.). L’annexe autonomie et le programme de qualité et d’efficience de la LFSS devront dans ce cas les retracer.

Au total, le périmètre de la branche passerait de 27 Md€ (l’actuelle CNSA) à 42 Md€ en 2021 et 2022 (pour l’AAH notamment), selon la complexité des transferts.

instaurer des contrats départementaux d’autonomie

La politique de l’autonomie se faisant "au plus près des territoires", il faut mettre en place une "gouvernance locale claire et stable", juge Laurent Vachey. Pas de grand bouleversement cependant : il retient l’hypothèse du rapport Libault d’une CNSA qui, comme aujourd’hui, s’appuie sur deux réseaux, les ARS et les départements.

L’ancien directeur de la CNSA juge en effet peu réaliste politiquement et potentiellement coûteux l’idée de créer des caisses locales de l’autonomie, adossées au réseau d’une autre caisse nationale (Cpam, CAF ou Carsat) et chargées d’évaluer le droit aux prestations, de les liquider et de financer les établissements. Cela induirait de retirer aux conseils départementaux leurs compétences en matière d’action sociale envers les personnes âgées et les personnes en situation de handicap, "au rebours des orientations du gouvernement en matière de décentralisation". Il écarte aussi les schémas de" tout à l’ARS" ou de "tout au département" avancés récemment dans le débat (lire sur AEF info).

Reste qu’il est nécessaire de revoir les instruments de coordination entre ARS et conseils départementaux, jugés aujourd’hui peu opérationnels. Cela passerait par la création d’un contrat départemental pour l’autonomie entre les ARS et les départements (avec l’association des communes) déclinant à ce niveau de proximité un programme commun d’organisation de l’offre, depuis le domicile jusqu’aux établissements, sur le modèle des schémas territoriaux de service aux familles. La CNSA devra définir les outils de cette contractualisation et suivre leur mise en œuvre. Les délégations territoriales des ARS devront aussi être renforcées.

Au nom de l’efficience de la gouvernance, Laurent Vachey recommande également de "supprimer les doubles tarifications ARS/départements", par le regroupement des sections dépendance et hébergement des Ehpad (financées intégralement via les ARS comme préconisé par le rapport Libault), et, en matière de handicap, d’unifier le financement des foyers d’accueil médicalisés et des centres d’action médico-sociale précoce. Dans le même esprit de simplification, il suggère d’ouvrir la possibilité de délégations de compétences en matière d’autorisation et de tarification des ARS vers les départements volontaires.

généraliser les maisons départementales de l’autonomie

Enfin, "une meilleure lisibilité pour les citoyens est enfin nécessaire", ce qui suppose de bien distinguer différentes fonctions qui ne relèvent pas des mêmes réponses (l’information de premier niveau, l’évaluation des situations individuelles, l’ouverture des droits, l’accompagnement des situations complexes). Pour l’évaluation et l’ouverture des droits, une généralisation des maisons départementales de l’autonomie, sous un statut d’établissement public local préservant la présidence du département et la place des associations dans sa gouvernance, "marquerait positivement la création de la branche autonomie, comme celle des MDPH a symbolisé la loi de 2005".

Quant à "la quête du Graal" - "l’accompagnement", qui suppose une bonne articulation des parcours entre santé, médico-social et social, aujourd’hui peu couronnée de succès - pas de solution miracle en vue. Si "la création de la branche autonomie n’est pas par elle‑même de nature à surmonter cette approche en silos", la CNSA "peut aider à passer de la théorie de la coordination des parcours à la pratique de leur organisation territoriale, grâce à ses missions d’animation, d’audit, et de production de recommandations". 

Simplifier le budget de la CNSA

Actuellement, constate Laurent Vachey, le budget de la CNSA est organisé de façon beaucoup trop rigide et pourrait évoluer vers une structuration par fonds, comme dans les autres branches. Pourraient être instaurés un fonds de financement des établissements et services, un fonds relatif aux prestations et concours aux départements au titre de l’APA et de la PCH, un fonds de gestion administrative et un fonds d’intervention qui regroupe l’ensemble des autres dépenses (prévention, formation des aidants, etc.). Il est proposé que la loi de financement de la sécurité sociale prévoie le vote d’un agrégat global, sans distinction des populations et de la nature des dispositifs déployés, qui sont donc précisées au niveau du budget de la caisse.

La création de la 5e branche sous-tend aussi que les prévisions globales de recettes et de dépenses de la branche figurent comme celles des quatre autres branches dans le PLFSS. Il est jugé à cet égard préférable de sortir complètement les dépenses de la branche autonomie de la construction de l’Ondam et de les tracer en tant que telles dans les tableaux d’équilibre de la LFSS. Le pilotage financier serait réalisé par le respect de l’équilibre de la branche autonomie, et se traduirait par le vote en LFSS des dépenses, des recettes et du solde de celle-ci - à l’instar des autres branches de la sécurité sociale (notamment la branche famille, la branche retraite et la branche AT-MP).

Si la structure du budget est simplifiée et que l’on renonce à l’affectation détaillée de recettes aux dépenses, "il est néanmoins nécessaire que ce soit la représentation nationale, et non le seul conseil de la CNSA, qui se prononce sur les montants affectés aux différents fonds", insiste-t-il. Les crédits pour les établissements et services, de même que les crédits fléchés vers les allocations et les concours aux départements seraient ainsi votés en recettes et en dépenses lors de l’examen de la LFSS.

Redéployer de la CSG vers la branche

La disparition des sous-Ondam "personnes âgées" et "personnes handicapées" de l’Ondam assurance maladie, principaux vecteurs des recettes de l’actuelle CNSA (21,6 Md€ en prévision initiale 2020), rend cependant nécessaire d’affecter des recettes issues de cotisations ou de l’impôt à hauteur des prévisions de dépenses. Le rapport propose donc de recourir, outre la CSA et la CASA, principalement à la CSG, ce que son produit pour la sécurité sociale (102 Md€ en LFSS 2020, dont 73 Md€ pour la branche maladie) permet par redéploiements.

Laurent Vachey insiste également sur la nécessité de s’assurer de la soutenabilité des dépenses au regard des charges, jusqu’ici essentiellement assurée par les arbitrages à l’intérieur de l’Ondam en faveur des sous-Ondam, et par des prélèvements sur les réserves de la CNSA. Or "la dynamique de la dépense médico-sociale pour les établissements et services médico-sociaux, notamment dans le secteur des personnes âgées avec les mesures du Ségur de la Santé, seront pour les années à venir supérieures à la progression de la CSG", alerte-t-il. Cette obligation de soutenabilité est à relier aussi aux propositions en matière d’élargissement du périmètre de la branche autonomie en 2021 et 2022.

Les charges nouvelles incluses dans le périmètre en 2021 (+ 3,985 Md€ pour les prestations) ne devraient  globalement pas connaître une progression supérieure aux autres composantes déjà incluses dans le budget de la CNSA. En revanche, pour 2022, la CNSA absorberait 10,7 Md€ de dépenses supplémentaires dont l’essentiel est constitué par les 10,6 Md€ de l’AAH, une dépense très dynamique et aujourd’hui mal maîtrisée. "Le report à 2022 doit permettre à la branche, avec des moyens de gouvernance nouveaux, d’être en mesure d’infléchir ce rythme de progression à partir de cette date", indique Laurent Vachey.

renforcer les capacités à agir de la CNSA

Enfin, pour créer la branche, les missions de la CNSA, à la fois trop nombreuses et incomplètes, doivent être revues dans le PLFSS 2021. Laurent Vachey ne juge pas utile de remettre en cause l’actuelle composition de son conseil, "en l’absence de consensus" sur une possible évolution. Le principal enjeu de la gouvernance nationale est surtout "de donner à la CNSA de nouveaux leviers d’action pour agir sur la gestion du risque et l’équité territoriale des politiques qu’elle finance ou cofinance". Ce qui suppose en premier lieu une capacité d’analyse de sa consistance et de son évolution, avec des moyens statistiques et d’étude renforcés.

Plusieurs leviers doivent être mobilisés pour étendre et renforcer la capacité de la caisse à faire évoluer les réseaux sur lesquels elle s’appuie : des moyens d’audits de terrain, le développement de systèmes d’information harmonisés et interconnectés, une gestion plus exigeante des conventions avec les départements, un financement direct des MDPH/MDA, et un lien entre montants des concours, équité et respect de la légalité - une modification législative devrait donc permettre en dernier recours à la CNSA, suite à un audit et à une procédure contradictoire, de réduire le montant des concours APA ou PCH en cas de non-respect du cadre légal par un département, et les nouvelles conventions avec les départements devraient le prévoir pour le concours aux MDPH.

La future COG de la CNSA devra préciser les moyens, "nécessairement plus importants qu’aujourd’hui", de la caisse.

plusieurs pistes de financement

Quant aux mesures de financement prônées (lire le détail sur AEF info), l’inspecteur des finances Laurent Vachey propose notamment de réaliser des économies sur certaines prestations et de raboter plusieurs niches sociales et fiscales. Il propose notamment de puiser dès l’an prochain dans la cagnotte du Fonds de réserve des retraites et de réorienter une partie des recettes d’Action logement, déjà dans le collimateur de l’exécutif (lire sur AEF info).

Mais cela n'étant pas suffisant, Laurent Vachey recommande "de réguler la dépense" sur les allocations les plus coûteuses, celles destinées aux adultes handicapés (AAH) et aux personnes âgées dépendantes (APA). Il envisage aussi de rogner plusieurs niches fiscales et sociales : crédit d’impôt pour les particuliers employeurs, exonération de cotisations pour les seniors recourant à une aide à domicile, réduction d’impôt pour les résidents d’Ehpad.

Il n’exclut pas en outre "d’éventuels prélèvements obligatoires", visant aussi bien les retraités (hausse de la CSG pour les plus aisés, baisse de l’abattement de 10 % pour le calcul de l’impôt sur le revenu) que les actifs (moins d’abattements de cotisations pour les salaires élevés) et les héritages (hausse des "droits de mutation"). Sont en revanche écartées les pistes d’une deuxième "journée de solidarité" et d’une "assurance complémentaire généralisée" défendue par les mutuelles et les assureurs santé.

vers une nouvelle concertation

La constitution d'un premier périmètre de la branche, les nouvelles missions de la caisse chargée de la gérer, les modalités de son architecture financière et de son pilotage doivent être actée dans le PLFSS pour 2021, présenté par le gouvernement dans les prochaines semaines. Les mesures relatives à son financement proposées dans ce rapport "devront continuer à être travaillées, en concertation avec l’ensemble des partenaires, dans les prochains mois", a assuré mardi dans un communiqué le ministère des Solidarités et de la Santé.

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Bénédicte Foucher, journaliste