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L’Ondam 2020 bouleversé par les mesures d’urgence sanitaire (comité d’alerte)

Selon l’avis du comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie publié ce 15 avril 2020, les premières analyses de l’Ondam 2019 confirment les évolutions déjà identifiées "qui appelleraient en temps normal une vigilance renouvelée" pour assurer le respect de l’Ondam 2020. Si des mises en réserve ont été effectuées en début d’exercice à hauteur de 616 M€, "ces marges théoriquement mobilisables pour contribuer au respect de l’objectif de dépenses inscrit en LFSS sont sans commune mesure avec les dispositions envisagées pour faire face aux conséquences de l’état d’urgence sanitaire", constate-t-il, en précisant vouloir livrer des éléments plus précis en juin.

Le comité d'alerte devrait avoir plus de cartes en main en juin prochain pour livrer un avis circonstancié. © stevepb / pixabay

Dans son traditionnel avis publié ce 15 avril 2020, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie souligne le caractère extraordinaire de la situation actuelle. Il intervient alors que l’état d’urgence sanitaire a été déclaré à compter du 24 mars - et que les Français sont confinés depuis plus d’un mois. "Cette crise d’une ampleur exceptionnelle, sans précédent depuis la création de l’Ondam, bouleverse les conditions de sa mise en œuvre moins de trois mois après l’entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale qui en a fixé le niveau", indique-t-il en préambule.

Difficile donc dans ces conditions pour le comité d’alerte de rendre cet avis dans lequel "il analyse les anticipations de réalisation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’année précédente en se fondant sur les données statistiques disponibles" et "en déduit les conséquences sur le respect de l’objectif de l’exercice en cours", rappelle-t-il. 

une hausse de 2,6 % en 2019

Pour 2019, les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam sont estimées à 200,3 Md€ en 2019, soit un montant légèrement inférieur (-60 M€) à l’objectif révisé en LFSS pour 2020 comme à celui de LFSS pour 2019. Par rapport à 2018 (résultats à périmètre constant), les dépenses de l’Ondam progresseraient de 2,6 % (contre +2,5 % affiché initialement). En effet, les dépenses définitives 2018, qui ont atteint 195,1 Md€, connaissent une sous-exécution de 245 M€ par rapport à l’objectif rectifié 2018 de la LFSS pour 2019.

Les dépenses de soins de ville (91,4 Md€) sont quasiment au niveau du sous-objectif révisé de la LFSS pour 2020 (+20 M€) et en dessous du sous-objectif initial de la LFSS pour 2019 (-105 M€). Les dépenses des établissements de santé (82,5 Md€) sont elles aussi inférieures au sous-objectif révisé de la LFSS pour 2020 (-40 M€) et à l’objectif initial de la LFSS pour 2019 (-80 M€). Les dépenses médico-sociales (20,9 Md€), le FIR (3,5 Md€) et les autres prises en charges (1,9 Md€) sont conformes aux sous-objectifs révisés ou en légère sous-exécution.

Les dépenses de soins de ville sont en progression de 2,7 % par rapport à 2018. Les dépenses de prestations (90,4 Md€) augmentent de 2,8 %, tendance infléchie par les remises conventionnelles sur produits pharmaceutiques. Les dépenses des établissements de santé ont atteint 82,5 Md€, en croissance de 2,6 % par rapport à 2018. Elles se situent à un niveau inférieur à l’objectif révisé de la LFSS pour 2020 (- 40 M€) et à celui de la LFSS pour 2019 (-80 M€). Cette sous-consommation est principalement liée à une progression de l’activité plus faible qu’anticipée et aux remises sur médicaments de la liste en sus. Les dépenses de l’Ondam médico-social se sont élevées à 20,9 Md€, soit une hausse de 2,3 % par rapport à 2018.

8 milliards d’euros pour la santé

Ces premiers éléments confirment "très largement les évolutions déjà identifiées qui appelleraient en temps normal une vigilance renouvelée pour assurer, comme depuis dix ans, le respect de l’objectif de dépenses prévu par la loi de financement pour 2020", commente le comité. Comme chaque année et avant le début de la crise sanitaire, des mises en réserve ont en effet été effectuées en début d’exercice à hauteur de 616 M€ (601 M€ en 2019). "Ces marges théoriquement mobilisables pour contribuer au respect de l’objectif de dépenses inscrit en LFSS sont sans commune mesure avec les dispositions envisagées pour faire face aux conséquences de l’état d’urgence sanitaire", constate le comité.

En effet, la loi de finances rectificative du 23 mars 2020 identifie dans son article liminaire un montant de mesures exceptionnelles couvrant aussi la sécurité sociale, avec une provision pour des mesures dans le domaine de la santé permettant de couvrir les achats de matériel, les indemnités journalières et la reconnaissance de l’engagement des personnels hospitaliers. Un second projet de loi de finances rectificative présenté au conseil des ministres de ce jour porte cette provision de 2 à 8 Md€. Dès le 30 mars, un arrêté a accordé à l’Agence nationale de santé publique, dont le financement relève intégralement de l’assurance maladie depuis cette année, une dotation exceptionnelle de 4 Md€ au titre de la prévention épidémique et de la constitution de stocks stratégiques.

Dans son prochain avis à paraître au plus tard le 1er juin, le comité procédera à l’examen des rythmes de dépenses des premiers mois de l’exercice, prévient-il. "Elles seront affectées par des mouvements de sens contraire de grande ampleur, du fait des baisses d’activité parfois très fortes, notamment des professionnels de santé en ville, déjà constatées sur les trois premières semaines de confinement et, en sens inverse, en raison d’une forte activité dans d’autres secteurs et des effets des mesures exceptionnelles, en particulier celles déjà mises en place sur les indemnités journalières et les achats de matériels, anticipe-t-il.

"Comme la loi l’y invite", le comité appréciera dans ce nouveau contexte "l’ampleur et la nature du risque que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’objectif de dépenses fixé par la LFSS pour 2020 au-delà des seuils existants, pour autant qu’ils n’évoluent pas pour tenir compte de l’état d’urgence sanitaire ou que l’Ondam n’ait pas été reconsidéré d’ici là dans le cadre d’une loi de financement rectificative de la sécurité sociale".

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Bénédicte Foucher, journaliste