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Coopérations professionnelles, qualité, suivi des grossesses : les principaux ajouts au titre IV du projet de loi santé

Réintroduction de l'obligation de télétransmission des arrêts de travail, évaluation de la qualité des prestations des services et établissements visés au code de la famille, modalités du contrôle du recueil des indicateurs qualité et sécurité des soins, protocoles nationaux ou locaux expérimentaux de coopération, sécurisation de l'exercice des assistants médicaux : plusieurs modification ont été introduites en commission des Affaires sociales aux titres III, IV et V du projet de loi santé. L'examen du projet de loi en première lecture débute ce lundi 18 mars et s'achèvera vendredi 22 mars.

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Comme sur le titre I sur la mise en œuvre de la réforme des parcours de formation et des carrières des professionnels de santé (lire sur AEF info), le titre II sur l’organisation des soins (lire sur AEF info) et le titre III sur la transformation du système numérique de santé (lire sur AEF info), plusieurs modifications ont été introduites en commission des Affaires sociales par le biais d’amendements dans les titres IV (mesures diverses) et V du projet de loi d’organisation et de transformation du système de santé.

Certaines sont des ajouts au texte initial, et prennent la forme de nouveaux articles, ou constituent une inscription dans le texte de dispositions initialement promises à faire partie des habilitations sollicitées par le gouvernement pour légiférer par ordonnances (lire sur AEF info), comme le III de l’article 19 qui concerne la création d’une ARS à Mayotte. Le texte est examiné à compter de ce lundi 18 mars en séance publique.

Voici les principales dispositions :

Protocoles de coopération entre professionnels de santé. Un autre article additionnel est inséré après l’article 19. Il vise à donner un coup de fouet aux protocoles de coopérations entre professionnels de santé autorisés par l’article 51 de la loi HPST de juillet 2009. Intitulé "protocoles de coopérations", ce nouvel article de loi concerne les modalités de la démarche coopérative mise en œuvre par les professionnels de santé qui travaillent en équipes. Ceux-ci pourront prévoir des transferts d’actes de soins ou de prévention, ou des transferts d’activités, et réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Rédigés par les professionnels, ces protocoles seront mis en œuvre s’ils répondent à des "exigences essentielles" de qualité et de sécurité des soins. Après avis de la HAS, un décret en Conseil d’État définira ces "exigences essentielles".

Un "comité national des coopérations interprofessionnelles" serait par ailleurs institué avec pour missions de lister des protocoles nationaux à élaborer et à déployer sur l’ensemble du territoire, d’appuyer les professionnels et d’émettre un avis sur leur financement par l’assurance maladie. Ce comité assurerait en outre l’évaluation des protocoles autorisés.

Ce comité pourrait proposer l’intégration des actes dérogatoires (notamment à la "rémunération directe par le malade") dans les compétences réglementaires des professionnels ainsi que leurs modalités de financement et de rémunération définitives. Il serait notamment composé des représentants de caisses d’assurance maladie, de la HAS, des ministres et des ARS. Les dépenses résultant du financement de ces protocoles nationaux seraient mises à la charge des régimes de base de l’assurance maladie et prises en compte dans l’Ondam.

C’est une équipe de rédaction, sélectionnée par un appel national à manifestation d’intérêt, qui rédigerait le protocole national et définirait son modèle économique avec l’éventuel appui des conseils nationaux professionnels (CNP). Le ministre chargé de la sécurité sociale les validerait, après un avis de la HAS. Un protocole pourrait être suspendu ou retiré en cas de défaillance de la qualité ou de la sécurité des prises en charge. Par ailleurs, des protocoles expérimentaux locaux sont prévus dans ce même article de loi à l’initiative des équipes de professionnels de santé. Ils sont instruits et autorisés dans un cadre régional et ne sont valables que pour ces équipes promotrices, enregistrées auprès de l’ARS. L’enregistrement, après quelques vérifications portant sur l’existence d’une garantie assurantielle, vaudrait autorisation.

Dématérialisation des arrêts de travail. À l’article 14 (titre III), un amendement de Thomas Mesnier (LaREM) précise que "les arrêts de travail sont prescrits, sauf exception, de manière dématérialisée via un service mis à la disposition des professionnels de santé par les organismes d’assurance maladie". Les conventions passées avec les professions prescriptrices d’arrêts de travail (médecins, chirurgiens-dentistes, centres de santé) devront préciser d’ici au 30 juin 2019 les modalités arrêtées pour y parvenir. L’obligation de dématérialisation n’entrera toutefois en vigueur qu’au 31 décembre 2021. À défaut de calendrier arrêté par la voie conventionnelle, un arrêté ministériel sera pris pour arrêter les dates. Cet article reprend une disposition annulée du PLFSS 2019 (lire sur AEF info).

Suivi des grossesses. Un article 17 bis prévoit que dans un délai de six mois après promulgation de la loi, le gouvernement remet au parlement un rapport sur l’amélioration de l’accompagnement au cours de la grossesse, notamment sur les modalités de systématisation de l’entretien prénatal prévu au code de la santé publique. Il s’agit de concrétiser la recommandation de Marie-Pierre Rixain sur le congé maternité des travailleuses indépendantes visant à généraliser l’entretien prénatal précoce du 4e mois. Réalisé essentiellement par les sages-femmes en libéral ou à la maternité, il peut être l’occasion de réaliser un diagnostic de l’environnement professionnel et des conditions de travail. Seules 29 % des femmes en bénéficient. Plusieurs dispositions du rapport de cette députée LREM de l’Essonne avaient déjà été intégrées à la LFSS 2019 (lire sur AEF info).

Autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux. À l’initiative du groupe LaREM, des modifications sont apportées au régime d’autorisation des ESSMS pour intégrer des critères de réponse aux besoins du territoire dans les conditions du renouvellement de l’autorisation. Le retrait automatique de l’autorisation est prévu en cas de retrait de l’habilitation financière, sauf à ce que les gestionnaires demandent à poursuivre son activité sans faire appel à des financements publics.

Indicateurs qualité et sécurité. Un article additionnel (après l’article 19) proposé par le gouvernement détaille la liste des personnes susceptibles d’assurer les missions de contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins que le directeur général d’ARS peut mobiliser. Outre les médecins inspecteurs des ARS, il peut recourir à des médecins ou à des pharmaciens-conseils des organismes d’assurance maladie, des médecins choisis parmi les experts de la HAS, qui respectent des conditions d’aptitude juridiques et techniques (décret en Conseil d’État). Le but est de "sécuriser les montants alloués" par l’ARS dans le cadre du financement à la qualité des établissements de soins.

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Corinne Duhamel, journaliste