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Future directrice de la HAS, Katia Julienne s'exprime sur les défis à venir et sur la mesure de la performance en santé

Pressentie pour prendre la direction de la Haute autorité de santé (HAS), Katia Julienne a présenté mercredi 7 mars 2018 aux députés de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale à la fois son parcours depuis sa sortie de l’ENA en 2001 et les convictions qu’elle s’est forgée tout au long de sa carrière. L’adjointe de la directrice de la DGOS a cité parmi les enjeux qui l’attendent à la HAS l’intégration de l’Anesm, le développement des études médico-économiques, l’évaluation des innovations, la plus grande médicalisation de la certification et l’élaboration d’indicateurs de résultats aussi bien pour chaque segment du parcours de soins que pour le parcours du patient dans son son ensemble.  

Katia Julienne s’est longuement exprimée mercredi matin devant les très nombreux députés réunis pour l’interroger sur son rôle à la direction de la HAS, poste pour lequel elle est pressentie par la présidente de la HAS, Dominique Le Guludec, qui a pris la succession en décembre 2017 d’Agnès Buzyn (lire sur AEF). La future directrice de la HAS a insisté sur la cohérence et la diversité de son parcours, soulignant sa connaissance de "chaque segment de l’offre de soins".

Administratrice civile, elle a rejoint le ministère de la santé après l’ENA. Durant six ans, elle y a exercé diverses fonctions au sein de la direction de la sécurité sociale, notamment pendant trois ans comme sous-directrice du financement du système de santé. Elle a été amenée à beaucoup travailler avec la Cnam et avec les professionnels de santé, ce qui lui permet de bien connaître les négociations conventionnelles et l’ensemble du champ ambulatoire. Elle a ainsi une bonne connaissance du mécanisme de la ROSP et des incitations financières à l’atteinte d’objectifs de santé publique introduit dans la convention médicale de 2011 et a participé aux travaux sur les nouveaux modes de rémunération des pharmaciens en 2012.

limites de la régulation financière

Elle a également travaillé sur les produits de santé au moment de la crise du Mediator puis lors des Assises du médicament, nom donné à la concertation sur la refonte du système de sécurité sanitaire des produits de santé lancée par Xavier Bertrand qui a débouché sur la loi de décembre 2011 renforçant de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (lire sur AEF info). Katia Julienne se reconnaît une "bonne maîtrise des PLFSS" et a eu en charge le pilotage de l’Ondam. "J’ai pu constater les vertus de la régulation financière mais aussi ses limites", a-t-elle indiqué aux députés. Elle a eu également à connaître des champs du vieillissement et du handicap dans le contexte de l’élaboration de la loi ASV de décembre 2015 (lire sur AEF info), et dit connaître "le secteur social dans sa diversité et sa complexité". À la DGOS, elle a travaillé sur la mise en place des GHT et a collaboré aux travaux de refonte du régime des autorisations sanitaires ainsi sur la réforme du financement des services de SSR.

Katia Julienne insiste également sur les enseignements qu’elle a tirés de son passage à la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé où elle s’est intéressée aux outils d’évaluation de politiques publiques  (bases de données, enquêtes, monographies). De cette expérience "d’échanges riches avec les scientifiques", elle retient l’idée que ces échanges sont "encore insuffisants pour élaborer et piloter les politiques sociales, sanitaires et médico-sociales". L’un des défis de la HAS sera de développer les études médico-sociales à l’instar du Nice qui en "fait beaucoup plus, avec des moyens différents". "Il me semble que ce type d’études devrait et pourrait être développé".

Elle exprime enfin la conviction qu’il "est essentiel de nourrir un dialogue continu avec tous les acteurs, les professionnels, les patients et usagers au plan national, mais aussi de préserver une proximité très forte avec le terrain" afin de bien comprendre ses enjeux et ses difficultés et pour que les professionnels puissent s’approprier les outils mis à leur disposition afin que les patients en bénéficient.

une nouvelle régulation basée sur la pertinence

S’agissant des missions de la HAS, elle évoque en premier lieu la diffusion de recommandations de bonnes pratiques médicales et organisationnelles qui sont un "levier majeur d’amélioration de la qualité de la prise en charge et de la pertinence des soins" et constituent, rappelle-t-elle, l’un des cinq chantiers prioritaires de transformation du système de santé réaffirmés par le premier ministre lors de son intervention à l’hôpital d’Eaubonne (lire sur AEF info). "La politique de santé axée sur la pertinence des soins impacte naturellement fortement la HAS. La régulation par l’Ondam n’est plus suffisante ; elle doit être complétée par une régulation par la qualité et la performance", affirme Katia Julienne.

Cette nouvelle régulation sera notamment engagée par la mise en œuvre de l’article 51 de la LFSS 2018 "qui instaure un mécanisme d’innovation organisationnelle et de tarification, doté d’un fonds financier, et qui va permettre à des acteurs de terrain de demander un soutien financier et des dérogations permettant de tester de nouvelles organisations, de nouveaux modes de prise en charge ou de coordination entre la ville, l’hôpital et le médico-social". En vue de leur déploiement, l’enjeu pour la HAS sera de "définir selon ses méthodes, en concertation avec les professionnels, dans un calendrier resserré une batterie d’indicateurs de résultats y compris du point de vue du patient".

Diffusion des recommandations

En matière de pertinence, la HAS devra savoir "mesurer les évolutions des pratiques" consécutives à la diffusion de ses recommandations et le mode de communication devra évoluer pour diffuser les recommandations auprès  des professionnels. Au-delà de la communication, la détermination des "outils dont les professionnels ont besoin au quotidien pour améliorer leurs pratiques" est, selon elle, essentielle. elle dit "croire profondément à l’amélioration des pratiques grâce aux échanges entre pairs".

Cela s’applique aussi au secteur médico-social et social : à cet égard, "une agence unique est aussi de nature à favoriser la complémentarité des approches et un partage méthodologique intéressant concernant l’élaboration des bonnes pratiques professionnelles".

Katia Julienne insiste aussi sur la nécessité d’une exploitation des données de manière "plus structurée et organisée" pour donner les outils "à la fois aux professionnels et aux patients, mais aussi pour mesurer la réalité de l’importance de ces pratiques". Il s’agit d’un chantier tant pour les actes et que pour les produits de santé. 

évolutions de la certification

La mission de certification des établissements de santé évoluera selon trois objectifs : médicalisation, simplification et évaluation par les résultats. Centrée sur les structures et les processus, la certification évoluera pour prendre en compte la performance médicale et le résultat des prises en charge. Avec la parution d’une ordonnance qui donne aux ARS le droit de suspendre ou refuser une autorisation en s’appuyant sur les certifications de la HAS.

L’évolution vers une médicalisation de la certification a "commencé mais nous n’en sommes qu’au début". "In fine, le but est d’évaluer le parcours du patient dans son ensemble". La construction d’un référentiel de parcours est une "mission essentielle dès lors que les expérimentations d’innovation proposées dans le cadre de l’article 51 de la LFSS deviendront une réalité et qu’il deviendra indispensable d’en mesurer la pertinence et les résultats".

Innovation et évaluation des produits de santé

Dans un contexte marqué par une innovation "forte et extrêmement coûteuse" et dans le souci de préserver l’égal accès à ces innovations, Katia Julienne évoque l’évolution de pratiques d’évaluation de la HAS avec, dans le domaine du médicament, l’organisation de "rendez-vous précoces avec les industriels" ou la création du "forfait innovation".

Les réformes encore à venir sur le financement de l’innovation "vont engager fortement la HAS mais pas qu’elle" : substitution - comme le proposait en 2015 le rapport de Dominique Polton - de la valeur thérapeutique relative (VTR) à lASMR, "ce qui pose la question non neutre de l’évaluation d’un taux de remboursement", et prise en compte d’une médecine de plus en plus personnalisée qui "va parfois au-delà des indications et suppose de gérer différemment l’évaluation des médicaments". L’accès aux molécules onéreuses, qui concerne aussi le patient au domicile, les services de SSR et les Ehpad, repose la question du financement via la liste en sus. Les études sur l’utilisation en vie réelle des médicaments impacteront aussi la gestion de la liste en sus et les médicaments soumis à ATU "mais aussi la ville".

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Corinne Duhamel, journaliste