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Des chercheuses identifient les causes et remèdes au turnover élevé du personnel soignant dans les Ehpad privés

La proximité d’un hôpital, la pression concurrentielle entre établissements pour personnes âgées, la pénurie locale d’aides-soignantes et l’attractivité du secteur libéral pour les infirmiers sont les principaux facteurs explicatifs du turnover élevé dans les Ehpad privés identifiés par deux chercheuses, Cécile Martin et Mélina Ramos-Gorand (1). Dans un article intitulé "Turnover élevé du personnel soignant dans les Ehpad privés en France : impact de l’environnement local et du salaire", publié début juillet dans Économie et Statistique par l’Insee, elles montrent aussi que si le niveau de salaire a un effet positif sur la fidélisation des aides-soignants, il ne semble pas eu avoir d’effets sur les infirmiers. Ceux-ci semblent en revanche plus sensibles à la qualité de la prise en charge des résidents évaluée à partir du taux d’encadrement.

L’étude publiée début juillet par l’Insee sur la probabilité de départ des infirmiers et des aides-soignants des établissements pour personnes âgées dépendantes est la première à analyser les motifs de départ des personnels soignants des Ehpad en France. Ce secteur souffre d’un déficit d’attractivité et de fidélisation de ces professions qui touche plus fortement les établissements privés (commerciaux et privés non lucratifs) qui représentaient la moitié des Ehpad en 2011 (51 %) et a des effets péjoratifs sur la qualité de la prise en charge des personnes hébergées.

Peu de leviers pour les directeurs

Les directeurs d’établissements ont peu de leviers à disposition pour faire face au turnover du personnel soignant. La présence d’un directeur de plus de deux ans et le travail de nuit n’ont pas d’impact sur leur fidélisation. "Seuls une augmentation des salaires et un renforcement de l’encadrement en personnel semblent être en mesure de réduire la probabilité de départ des salariés", écrivent les chercheuses.

Or, ces mesures nécessitent une hausse de la masse salariale et, par répercussion, des tarifs soins et dépendance des Ehpad. Puisque ces tarifs sont respectivement couverts par l’assurance maladie et en grande partie par les conseils départementaux via le versement de l’APA, ces mesures conduiraient à un surcoût pour les finances publiques.

Le taux de départ moyen des infirmiers était de 61 % et celui des aides-soignants s’élevait à 68 % dans les Ehpad privés en 2008 (2). Ces départs sont plus importants que dans le secteur hospitalier (3) alors même que, selon les auteures, "compte tenu de la médicalisation croissante des Ehpad, le recours au personnel soignant dans ces établissements devrait s’intensifier ces prochaines années".

fidéliser par le salaire

D’où l’intérêt pour leurs dirigeants de mieux identifier les facteurs environnementaux expliquant ce turnover. Même si au final, ces derniers ne disposent que de peu de leviers pour inverser la tendance (voir encadré). Le seul levier serait, pour fidéliser les aides-soignantes, d’augmenter les salaires de celles qui travaillent dans des territoires en tension. Malgré un surcoût pour les finances publiques, les auteures estiment qu’une hausse semble "indispensable, compte tenu de l’impact que peut avoir une réduction du turnover du personnel soignant sur la qualité de la prise en charge des résidents".

impact du lieu de travail sur la mobilité

Pour parvenir à ces résultats, les chercheuses ont eu recours à deux échantillons de 5 478 infirmières et de 13 444 aides-soignantes travaillant en CDI dans des établissements privés et âgées de moins de 60 ans. Elles montrent que la probabilité de départ des infirmiers et des aides-soignants est "significativement influencée" par des facteurs liés à l’environnement local de leur lieu de domicile comme la proximité d’un hôpital, la concurrence entre établissements pour personnes âgées, la pénurie de personnel soignant et l’attractivité du secteur libéral pour les infirmiers.

L’impact de l’éloignement domicile travail est également positif : plus les aides-soignantes habitent loin de leur établissement, plus leur probabilité de départ est importante. Pour les infirmières, l’effet distance joue moins : seuls celles qui habitent à plus de 20 km ont une plus forte probabilité de départ. Le personnel soignant est plus mobile en Île-de-France, "en raison peut-être d’un meilleur réseau de transport en commun que dans les autres régions françaises". Les infirmières domiciliées à Paris ont, quant à elles, une propension plus faible à quitter leur emploi (4). Enfin, les personnels soignants hommes sont plus mobiles (+7 points) que leurs collègues féminines.

opportunités de changement de carrière

La présence proche d’un hôpital a un effet "positif et significatif" sur les départs d’infirmiers et d’aides-soignants. Ceux-ci sont davantage incités à changer de mode d’exercice et à partir vers le secteur hospitalier, qui peut proposer des évolutions de carrières plus intéressantes et un plus large panel de postes et de secteurs. Les infirmiers en Ehpad ont une plus grande probabilité de départ en cas de présence forte d’infirmiers libéraux travaillant dans leur bassin qui constitue pour eux une autre opportunité de changement de mode d’exercice.

Le niveau de salaire a un effet positif sur la fidélisation des aides-soignantes travaillant en Ehpad, mais il ne semble pas avoir d’effet sur les infirmières. Le travail de nuit n’a pas non plus d’effet direct sur la fidélisation du personnel soignant, mais il peut en avoir via l’effet sur le salaire. Ainsi, le niveau de rémunération a un effet "fortement significatif" sur la fidélisation des aides-soignantes : une hausse de 1 % de leur salaire net diminue la probabilité de leur départ de 1,2 à 1,3 %. Les auteures suggèrent qu’une compensation salariale pourrait être "un moyen pour réduire l’effet des disparités entre territoires sur le turnover de cette catégorie". Toutefois, les rémunérations sont actuellement plafonnées par les tarifs des Ehpad qui ne prennent pas en considération des difficultés locales à fidéliser cette catégorie de personnels.

explorer l’impact de la qualité des organisations

La probabilité pour les infirmiers de quitter leur emploi n’est, quant à elle, pas impactée par le salaire. Les infirmières, dont le niveau de rémunération est en moyenne de 40 % supérieur à celui des aides-soignantes, sont moins sensibles au salaire et plus à la qualité des soins. Plus l’encadrement en personnel augmente, plus la probabilité de départ des infirmiers diminue. Le degré de dépendance des résidents hébergés qui influe sur la nature du travail à effectuer joue également.


Au final, les auteurs de cette étude économétrique estiment qu’il serait intéressant d’analyser plus en détail l’impact de la qualité de la prise en charge sur les décisions de démission du personnel soignant. Elles déplorent de ne pouvoir disposer à cet égard que du taux d’encadrement en personnel, indicateur "qui ne permet bien évidemment pas d’approcher toute la multi-dimensionnalité de la qualité de la prise en charge".

Le manque de données sur les caractéristiques sociodémographiques des infirmiers et des aides-soignants et sur la culture organisationnelle et la politique managériale du directeur d’établissement est également pointé. Des auteurs ont ainsi montré, assurent-elles, que "l’implication du personnel soignant dans la gestion des emplois du temps ou dans les décisions administratives peut avoir un impact non négligeable sur leur satisfaction au travail, et donc sur leur choix de rester travailler dans l’établissement" (5).


(1) Elles appartiennent respectivement au LEDa‑LEGOS, Université Paris‑Dauphine et Académie de Caen (cecile.martin@ac-caen.fr) et au Lab’Urba, Université Paris-Est Créteil et Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav), Paris (melina.ramos-gorand@cnav.fr).

(2) Ce taux correspond au ratio du nombre d’infirmiers (respectivement d’aides‑soignants) ayant quitté l’établissement dans l’année sur le nombre de postes infirmiers (d’aides‑soignants) dans l’établissement en fin d’année. Les calculs ont été effectués à partir de deux échantillons de 1 393 Ehpad (taux de départ des infirmiers) et 1 392 Ehpad (taux de départ des aides‑soignants). Source : DADS 2008 (Insee) et enquête Ehpa 2007 (Drees), calculs des auteurs

(3) Les taux de départ moyens sont beaucoup plus faibles dans les établissements publics, ils s’élèvent à 26 % pour les infirmiers et à 21 % pour les aides‑soignants en 2008. Mais 59 % des départs d’infirmiers et 68 % des aides-soignants sont des sorties de CDD, le nombre des départs volontaires des Ehpad publics est "trop faible pour pouvoir en en étudier les causes". L’importance de la proportion de fonctionnaires dans ces catégories (respectivement 71 % et 75 %) et la recherche de stabilité dans l’emploi expliqueraient ce faible nombre.

(4) Ces infirmiers ont probablement choisi de payer plus cher leur logement pour réduire leur temps de transport et sont par conséquent moins disposés à changer d’établissement si cela joue sur leur trajet entre leur domicile et leur travail.

(5) Donoghue, C. & Castle, N.G. (2007). Organizational and environmental effects on voluntary and involuntary turnover. Health Care Management Review, 32 (4), 360 – 369.

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Corinne Duhamel, journaliste