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Complémentaire santé : l'heure du bilan pour le quinquennat de François Hollande

Loi santé, généralisation de la complémentaire santé et du tiers payant, réforme des contrats responsables, de l’ACS, fin des clauses de désignation : sous le quinquennat de François Hollande, de nombreuses réformes auront modifié en profondeur l’assurance maladie complémentaire. Mais alors que le nouveau président de la République, Emmanuel Macron, doit bientôt présenter un nouveau gouvernement, les chantiers ouverts sous le précédent quinquennat laissent en suspens plusieurs questions que partiellement résolues : le positionnement par rapport à l’assurance maladie obligatoire, la couverture des retraités, ou encore le bon niveau de mutualisation des risques, avec la fin des clauses de désignation.

Les nombreuses réformes entreprises sous le quinquennat Hollande, si elles peuvent faire l’objet d’un premier bilan, n’ont pas cependant encore montré tous leurs effets à long terme. Faute d’analyse réalisée avec suffisamment de reculs, et avec toute l’objectivité que peuvent fournir par exemple les données – malheureusement décalées dans le temps souvent de deux ou trois ans - de la Drees, les premiers bilans de ces réformes ne peuvent ainsi conclure qu’à des constats provisoires… et parfois contradictoires d’une source à l’autre. Certaines grandes tendances se dégagent cependant, auxquelles devra répondre le futur gouvernement d’Emmanuel Macron.

  1. La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise
  2. La réforme des contrats responsables
  3. Les autres réformes : ACS, réseaux de soins et tiers payant

La généralisation de la complémentaire santé

C’est l’une évolutions majeures du quinquennat Hollande. Décidée - sur le principe - par les partenaires sociaux, dans le cadre de l’ANI de janvier 2013, la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise a été transposée législativement par le biais de la loi de sécurisation de l’emploi, en juin 2013. Selon les termes de cette loi, à partir du 1er janvier 2016, toutes les entreprises ont pour obligation d’assurer leurs salariés par le biais d’un contrat collectif souscrit auprès d’un organisme complémentaire d’assurance maladie, pour un niveau de garanties ne pouvant être inférieur à un panier de soins minimum, défini par la loi.

Cette volonté de généralisation était notamment justifiée par plusieurs études publiques démontrant que la renonciation aux soins était plus forte chez les personnes ne disposant pas d’une couverture santé. D’autres études indiquaient également que le niveau de garanties était meilleur chez les personnes couvertes par le biais de contrats collectifs.

Son impact pour la population

Plusieurs observateurs ont avancé que cette généralisation aurait permis d’augmenter d’environ un point le niveau de couverture globale de la population, passante de 94 % à 95 %. Il s’agit toutefois seulement d’estimations à ce stade du bilan. La capacité d’augmentation de ce seuil de couverture est en outre limitée par le fait que la réforme initiale ne portait que sur le monde de l’entreprise. La Mutualité française, notamment, a ainsi souvent souligné que cette généralisation était "incomplète", en excluant les chômeurs, les inactifs, retraités, les jeunes…

François Hollande lui-même avait reconnu, lors du 41e congrès de la FNMF, à Nantes en juin 2015, que cette "généralisation" ne constituait qu’un premier pas, et avait annoncé un second volet en direction des retraités (lire sur AEF info). Mais ce second volet n’a finalement jamais vu le jour, avec l’abandon (jamais officialisé) des contrats labellisés pour les plus de 65 ans, et une réforme a minima des contrats Evin. Cela étant, si la généralisation de la complémentaire santé des retraités n’a pas vu le jour, on peut toutefois considérer que le problème de non-couverture, pour les plus fragiles, a été en partie traité par le biais de l’ACS (voir plus bas), dont les plafonds ont été régulièrement revalorisés sous le dernier quinquennat, permettant de couvrir théoriquement près de 2 millions de personnes. Mais cette couverture n’a pas été spécifiquement pensée pour les besoins des retraités (voir notamment la faible couverture en audioprothèse par exemple dans ces contrats).

Le choix de privilégier une généralisation par le biais de l’entreprise a également suscité un débat sur l’équité de traitement entre différentes catégories de populations. Selon une récente estimation de la MFP (lire sur AEF info), les fonctionnaires bénéficieraient ainsi en moyenne d’1,60 euro d’aide publique annuelle pour leur complémentaire santé, contre un abondement moyen de 244 euros pour un salarié du privé. La MFP - tout comme à son époque l’ancien président de la FNMF, Étienne Caniard (lire sur AEF info) – demande donc toujours une remise à plat complète du dispositif d’aide publique pour permettre une égalité de traitement entre les différents segments de la population. Ce qui pourrait passer par une réforme des dispositifs d’aide, favorisant plutôt en l’état actuel, par le biais d’exonérations, le secteur privé. Mais une telle réforme pourrait aussi engendrer beaucoup de "perdants", comme le souligne une étude de l’Igas, rendue publique en mai 2016 (lire sur AEF info).

Faute d’une généralisation réellement globale sous le quinquennat Hollande, et face au constat d’une renonciation aux soins persistante, notamment pour des raisons financières, d’autres formules ont également émergé au cours des cinq dernières années, pour expérimenter de nouvelles formes de mutualisation du risque santé. C’est notamment le cas des "mutuelles de village" - plus précisément des contrats collectifs souvent souscrits par le biais de collectivités, associations ou autres structures locales - dont le bilan reste encore à faire, en termes d’efficacité réelle pour mutualiser les risques, et qui restent pour l’heure encore un phénomène marginal.

L’impact au sein du monde salarial

Pour les salariés, la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise est techniquement une avancée. D’une part parce qu’elle est accompagnée d’une obligation de participation de l’employeur à hauteur de 50 % des cotisations, et d’autre part, parce que, comme l’a souligné la Drees dans plusieurs études, le rapport qualité/prix des contrats collectifs est généralement supérieur à celui des contrats individuels. Mais beaucoup d’inconnues persistent quant au bénéfice réel de cette réforme, du point de vue des salariés comme des entreprises.

Aucune étude ne permet à ce jour de mesurer globalement si, au-delà de la question du taux d’équipement, le niveau de garanties s’est globalement amélioré pour tous les salariés, et pour chaque segment (dont celui des TPE/PME). Rien n’indique non plus si les nouveaux contrats collectifs présentent le même avantage que les anciens, par rapport aux contrats individuels. La proportion des contrats collectifs avec inclusion des ayants droit a par exemple fortement chuté depuis l’ANI. Depuis 2013, d’importants assureurs - confrontés à une réduction de leurs marges et à la disparition progressive du marché individuel qui permettait d’équilibrer les pertes sur le collectif - ont également procédé à une politique de "rationalisation" de leurs portefeuilles collectifs, au cours des deux dernières années, amenant soit à des résiliations, soit à une baisse des garanties/hausse des cotisations (1). Quant au niveau même de la participation employeur, son estimation varie d’une étude à l’autre (selon une étude Audirep, les employeurs iraient largement au-delà du minimum légal de participation à 50 %, tandis que d’autres données indiquent que les entreprises resteraient au contraire proches de cette participation à hauteur de 50 % des cotisations, avec un niveau de participation moyen ayant diminué depuis l’ANI).

Une inconnue persiste également sur le taux d’équipement réel, du fait du nombre de dispenses d’adhésion, faisant que, dans certains cas, malgré la conclusion de contrats collectifs, le nombre de salariés effectivement couverts ne décolle pas – ce qui ouvre par ailleurs sur un débat annexe, celui du succès du versement santé à destination des salariés à temps partiel ou multi-employeurs. Soulignant une forme d’insatisfaction de la part des salariés, certains acteurs, comme la Fnim, soulignent par ailleurs depuis plusieurs mois des cas de salariés conservant, en plus de leur nouveau contrat collectif obligatoire, leur ancienne couverture individuelle. De la même manière, d’autres acteurs annoncent un fort développement des surcomplémentaires santé – suite également à la réforme des contrats responsables – laissant ainsi entendre que les complémentaires santé d’entreprise - du fait d’une trop grande normativité réglementaire — ne répondraient plus à l’ensemble des besoins de couverture des salariés.

L’un des enjeux du prochain quinquennat pourrait notamment porter sur le développement de ces nouvelles surcomplémentaires, auxquelles – du fait de leur coût et de leur surtaxation - seule une minorité de salariés pourrait prétendre, mais couvrant potentiellement de vrais risques (voir sur AEF la récente analyse du cabinet Actense).

L’impact pour les organismes complémentaires

Pour les organismes complémentaires enfin, l’ANI était présenté comme un véritable bouleversement, avec une disparition anticipée du marché des contrats individuels, censée déstabiliser les acteurs traditionnellement installés sur ce segment, tels que les mutuelles.

En réalité - et faute d’un bilan global objectivé par une étude récente de la direction des études statistiques - les premiers bilans établis par les opérateurs indiquent que, malgré l’échéance du 1er janvier 2016, le passage vers le collectif ne se fait que très progressivement, et que le marché de l’individuel tend globalement à bien résister. La plupart des opérateurs traditionnellement sur le marché individuel ont toutefois dû former leurs équipes – ou trouver de nouveaux relais - vers le marché du collectif, et, de ce fait, l’ANI a aussi contribué à la multiplication des partenariats entre assureurs, et a aussi joué sur le phénomène de concentration du secteur. L’impact global de la réforme sur les opérateurs ne pourra toutefois être estimé qu’après plusieurs années, notamment pour évaluer la viabilité de certaines offres "low-cost" émises en 2016 pour acquérir de nouvelles parts de marché, au détriment de l’équilibre technique.

Les marges des assureurs en santé se seraient d’ailleurs réduites selon la plupart des témoignages d’opérateurs, ce qui serait à l’inverse plutôt une bonne nouvelle du point de vue des entreprises et des salariés, puisque cela peut indiquer que le rapport S/P (2) leur serait plus favorable dans ce cadre de négociations collectives généralisées. Une partie de cette baisse des marges est toutefois également imputable à des frais accrus du fait de la complexification de la législation, liée à la fois aux nouvelles normes de la généralisation obligatoire, mais aussi à celles des nouveaux contrats responsables.

Nul doute que la réforme a en tout cas fortement secoué le secteur. Selon la Drees, les mutuelles continuent à céder du terrain (-7 points depuis 2011) au profit des sociétés d’assurance (29 %) et des institutions de prévoyance (18 %). Cette tendance serait d’abord liée à la concentration du secteur, mais également à l’essor des contrats collectifs.

Enfin, cette même loi de sécurisation de l’emploi, qui a entériné la généralisation obligatoire de la complémentaire santé d’entreprise, a aussi entraîné de manière collatérale la chute des clauses de désignation dans les accords de branche, suite à la censure partielle de cette loi par le conseil constitutionnel, qui est également de nature à rebattre fortement les cartes (revoir le débat sur ce sujet).

La complexe réforme des contrats responsables

Le bilan de la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise est souvent associé à celui de la réforme du label "contrats responsables", qui a été menée, à partir de 2014, de manière parallèle durant ce quinquennat. L’un des principaux objectifs de cette réforme était de lutter contre l’inflation des dépenses de santé, en plafonnant certaines garanties (principalement les dépassements d’honoraires), tout en garantissant au contraire une prise en charge minimale pour d’autres (l’optique). Les contrats ne respectant pas ces nouvelles normes subissent une forte hausse de leur taxation.

Cette réforme, au-delà d’une complexité qui a demandé de coûteux efforts d’adaptation pour près de 95 % des contrats, a toutefois eu un impact limité en termes de modération des tarifs des professionnels de santé. Sur l’optique, le niveau global des dépenses aurait effectivement diminué au cours des dernières années (lire le bilan de la Drees), mais ce phénomène peut également être associé en partie au développement des réseaux de soins. Sur la partie dépassements d’honoraires, du fait des équilibres entre offre et demande de soins, la limitation réglementaire des remboursements n’a globalement pas poussé les professionnels de santé à revoir leurs tarifs, mais a surtout augmenté le reste à charge final des assurés, comme l’ont indiqué plusieurs études (lire également la Drees).

Le ressenti réel de cette hausse du reste à charge reste toutefois aussi un élément de débat. Si certains en font un élément d’insatisfaction chronique pour une majorité de salariés, d’autres, comme le cabinet Actense (lire sur AEF info) montrent que cette hausse reste globalement modérée pour la plupart des actes de soins, tout en pouvant devenir critique dans certains cas, notamment lors d’opérations chirurgicales ou d’hospitalisations. Reste également à voir si dans le temps, les contrats responsables auront contribué à freiner la progression des tarifs des médecins, à défaut de les avoir fait baisser.

La réforme contestée de l’ACS

Le dispositif d’aide à la complémentaire santé a également été réformé sous le quinquennat Hollande, provoquant, tout comme pour les contrats responsables, l’ire de la plupart des Ocam. Les pouvoirs publics ont effet fait le choix de nettement accroître l’encadrement de ce dispositif, en établissant des contrats types commercialisables par un nombre limité d’opérateurs labellisés. Cette limitation de la marge d’action des Ocam était justifiée au nom d’une clarification de l’offre pour une population fragilisée qui avait déjà du mal à s’orienter face à la complexité du dispositif.

Le Fonds CMU a dressé un premier bilan positif de cette réforme (lire sur AEF info), même si, à ce jour, le dispositif est encore loin d’avoir pleinement atteint toute sa cible théorique.

Alors qu’Emmanuel Macron a insisté durant la dernière campagne présidentielle sur son intention d’établir des contrats types pour l’ensemble de l’offre des Ocam, une des questions actuelles est de savoir si sa future équipe pourrait s’inspirer de ce modèle ACS pour édifier ce nouveau projet (3).

Les réseaux de soins

Sous le quinquennat Hollande, les mutuelles ont également remporté ce qu’on pourrait qualifier de "semi-victoire" avec la loi Le Roux, autorisant les mutuelles de livre II, au même titre que les assureurs, à gérer des réseaux de soins. Mais ces réseaux restent cantonnés à certaines professions et ne peuvent notamment porter sur les médecins – un élément décrié par la plupart des Ocam, souhaitant peser plus directement sur l’organisation du système de santé. À ce jour, les syndicats de médecins demandent toujours la suppression de ces réseaux, tandis que plusieurs réseaux songent au contraire à aller au-delà du statut quo actuel en conventionnant avec les établissements employant les professionnels, faute de conventionnement direct possible avec les médecins.

Opposants et partisans des réseaux de soins multiplient par ailleurs des études aux résultats diamétralement opposés sur l’efficacité des réseaux de soins, en axant soit sur la qualité des remboursements, soit sur la qualité des soins. Mandaté par Marisol Touraine en 2016, l’Igas devait rendre en avril 2017 un rapport sur l’efficacité de ces réseaux… qui n’a toujours pas été rendu public à ce jour. Sur le plan politique, le candidat François Fillon s’était plutôt prononcé durant la campagne contre les réseaux de soins, Emmanuel Macron a toujours eu une approche plus nuancée à leur égard. Début avril, l’un de ses représentants sur les questions de santé, le professeur Bertrand Baujat déclarait ainsi : "si les réseaux sont un moyen de fédérer et diminuer les prix, il sera utilisé. Mais il n’est pas question de donner trop de place ou trop d’ampleur à ces réseaux. La discussion sera d’abord menée avec les professionnels".

Le Tiers payant

Au-delà de son caractère symbolique, qui en a fait un élément de la campagne présidentielle, le tiers payant ne semble pas revêtir un enjeu stratégique pour les mois à venir. Certes, le tiers payant, pour la partie régime obligatoire, devrait devenir "un droit" à partir du 30 novembre 2017 pour tous les patients se rendant chez un professionnel de santé. Mais cette mesure, déjà applicable sur certains segments de population, comme l’ACS, ne semble pas avoir posé de réelles difficultés techniques, selon les premiers bilans dressés par la Cnamts (lire sur AEF info l’analyse de la directrice déléguée à l’organisation de soins de la Cnamts).

En réalité, les syndicats de médecins ont surtout focalisé leurs critiques sur le tiers payant pour la partie complémentaire, qui reste optionnel depuis la censure partielle, par le conseil constitutionnel, de la loi santé de janvier 2016. Pour permettre une simplification de ce tiers payant complémentaire, une interface unique a été déployée depuis janvier 2017 par l’ensemble des assureurs (système IDB), avec un recours pour l’heure marginal chez les médecins. Un premier bilan de cette pratique du nouveau tiers payant généralisé, qui reste à faire, devrait permettre d’établir si les craintes des syndicats médicaux étaient fondées ou non. Mais tout comme pour les réseaux de soins, au-delà de l’analyse purement fonctionnelle, ce dossier relève aussi plus globalement du rapport de forces entre monde médical et complémentaire santé, les secondes revendiquant un rôle dans la régulation du système de santé, au côté de l’assurance maladie obligatoire.

(2) C’est notamment le cas des GPS AG2R La Mondiale et Humanis, qui, en plein ANI, ont en réalité stabilisé ou réduit leur chiffre d’affaires en santé, en privilégiant le maintien de leurs marges.

(3) Rapport sinistres/primes. Ce ratio permet de mesurer la part des cotisations reversées sous forme de prestations remboursées.

(4) À l’inverse, l’échec des contrats labellisés pour les plus de 65 ans pourrait servir d’exemple  dissuasif en montrant les limites d'offres totalement définies par les pouvoirs publics.

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Grégoire Faney, journaliste