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États-Unis: bilan en demi-teinte et avenir incertain de l'"ObamaCare"

L’avenir de la réforme de l’assurance maladie américaine, l’Affordable Care Act, alias ObamaCare, est centrale dans la campagne présidentielle américaine qui voit s’opposer Hillary Clinton (Démocrate) et Donald Trump (Républicain). La question est claire et tranchée : si après l’élection du 8 novembre 2016, Hillary Clinton succède à Barack Obama, la réforme de l’assurance maladie de 2010 sera maintenue voire amplifiée ; en revanche, si Donald Trump l’emporte, il abrogera cette loi. Si le bilan quantitatif de la réforme est globalement positif avec la couverture de millions de nouveaux assurés, le bilan qualitatif est plus nuancé, les critiques se focalisant sur la complexité et le coût du dispositif.

"Depuis mars 2010, le peuple américain souffre sous l’incroyable fardeau de l’ObamaCare, peut-on lire sur le site de campagne du candidat républicain. Cette législation, votée par des votes totalement partisans à la chambre des représentants et au Sénat et promulguée par le président le plus clivant et partisan de l’histoire américaine, a tragiquement engendré un emballement de coûts […], un rationnement des soins, des primes d’assurance plus élevées, moins de concurrence et moins de choix." Que le camp républicain pointe l’aspect partisan du vote par le pouvoir législatif est une chose -à l’époque, un seul républicain avait voté en faveur du texte-, mais ce caractère partisan a été particulièrement présent aussi durant la guérilla judiciaire au sein des multiples cours des 50 états composant les USA, jusqu’à la validation de la réforme par la Cour suprême fédérale en 2012. Ces multiples oppositions n’ont pas simplifié l’élaboration puis la mise en œuvre de la réforme.

couverture universelle et obligation d’assurance

Outre l’extension de la couverture médicale universelle aux citoyens américains les plus pauvres, la réforme a rendu obligatoire l’assurance santé individuelle, tout en obligeant les compagnies d’assurance privées à accepter d’assurance tout le monde. Les états constituant la fédération devaient organiser le marché des assurances pour assurer le respect des droits de consommateurs et pouvaient amplifier la couverture des plus précaires ; toujours sur fond d’opposition politique frontale, autant dire que les 50 états n’ont pas tous joué le jeu.

Deux ans après l’entrée en vigueur effective de la réforme, le bilan est contrasté. Nombreux sont ceux qui saluent l’élargissement du nombre de citoyens couverts par l’assurance maladie : la loi aurait "couvert 20 millions d’Américains et a assuré des millions d’autres" qui ne se sont plus vu opposer le fait de ne pas entrer dans les conditions pour être couverts par une assurance, avance le camp démocrate dans sa plateforme adoptée lors de la convention d’investiture d’Hillary Clinton en juillet dernier.

complexité et augmentation des coûts

Si, sur le plan quantitatif, "ObamaCare" a atteint ses objectifs, le bilan semble plus nuancé sur le plan qualitatif. En premier lieu, dans un pays rétif à la réglementation, est pointée la complexité du système. "Plus de 11 000 pages de réglementation", regrette ainsi un chef d’entreprise. Les employeurs sont concernés à au moins deux titres. D’une part, ils doivent déclarer les revenus de leurs salariés pour les faire entrer dans le système. Et d’autre part, même si l’obligation d’assurance porte sur les individus et non pas sur les entreprises, l’assurance maladie fait partie des avantages que certaines entreprises proposent pour être attractives et attirer les meilleurs profils ; or, la réforme a fait augmenter le prix des assurances, pesant non seulement sur le pouvoir d’achat des Américains, mais aussi sur la compétitivité de certaines entreprises…

Une augmentation difficilement quantifiable mais qui s’explique par l’élargissement de la couverture, les assureurs ne pouvant plus refuser de proposer un contrat aux individus qu’ils considèrent peu rentables. Si les personnes considérées comme "à risque" ne peuvent plus se voir refuser d’assurance, d’autres se considérant en bonne santé peuvent être rétives à cette obligation d’être couverts par une assurance. "Entre une assurance de 400 $ par mois et une amende de 600 $ par an s’ils ne sont pas assurés, beaucoup de jeunes notamment préfèrent ne pas entrer dans le dispositif", nous explique-t-on. Et naturellement, pour faire face à cette absence d’équilibre des risques, les multiples compagnies d’assurance ont revu leur tarif à la hausse. "C’est sûr qu’au lieu d’avoir une multitude d’assureurs, il aurait été plus efficace d’avoir un système mutualisé comme en Europe, mais c’est impossible à imaginer aux États-Unis", souligne un syndicaliste.

un sujet clivant de la campagne présidentielle

"Abroger totalement l’ObamaCare" et "éliminer l’obligation de souscrire à une assurance santé" parce que "nul ne devrait être obligé à acheter une assurance s’il ne le souhaite pas". Tel est le programme de Donald Trump, le candidat républicain à l’élection présidentielle de novembre prochain. À l’inverse, la candidate démocrate, Hillary Clinton défend cette réforme de l’assurance maladie et annonce vouloir la sécuriser en s’appuyant sur l’implication des états et sur la lutte contre l’augmentation des dépenses de santé. Une chose est sûre aujourd’hui : du résultat de l’élection présidentielle dépendra l’avenir de l’ObamaCare.

Avec L’Opinion, AEF a bénéficié fin août-début septembre 2016 d’un programme du Département d’État des États-Unis d’Amérique pour découvrir le système social américain.

 

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Jérôme Lepeytre, journaliste