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En application de l’article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, la prolongation d’un arrêt de travail ne peut donner lieu à indemnisation que si elle a été prescrite par le médecin traitant, ou par le médecin prescripteur du premier arrêt de travail, sauf si l’assuré justifie de l’impossibilité de consulter l’un de ces deux professionnels. Ne justifie pas de cette impossibilité le joueur de rugby qui invoque le protocole mis en place par son club l’invitant à consulter un cabinet médical nommément désigné. C’est ce que retient la Cour de cassation dans un arrêt du 16 juin 2016 publié sur le site internet de la Cour.
L’assuré qui exerce une activité interdite pendant son arrêt de travail pour maladie peut se voir obligé de restituer les indemnités journalières indûment perçues. La deuxième chambre civile de la Cour de cassation rappelle dans deux arrêts du 11 février 2016 qu’en cas de recours formé contre la décision de la caisse de récupérer les IJ, la juridiction de sécurité sociale contrôle l’adéquation de la sanction prononcée à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. Ainsi, une cour d’appel ne peut rejeter la demande d’un assuré de voir réduire le montant des sommes réclamées au motif que l’action de la caisse serait limitée à la répétition des IJ indûment versées. La Cour indique également que le juge saisi de ce recours doit préciser les circonstances qui justifient la réduction de la restitution des indemnités journalières, et ne pas se contenter d’une motivation abstraite.
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La société Groupama Méditerranée "a réalisé une interprétation délibérément défavorable à son assuré" de la garantie "arrêt de travail" d’un contrat d’assurance santé "rédigé par ses soins de façon maladroite et ambiguë". C’est ce que juge le TGI de Valence qui condamne l’assureur le 25 septembre 2014 à verser 15 000 euros de dommages et intérêts correspondant aux indemnités journalières qu’elle avait refusé de verser à un assuré. La société invoquait les conditions générales du contrat limitant la garantie pour une même maladie à une période de trois ans, la contestation portant sur le caractère continu ou discontinu de ces trois ans. L’assureur "contrevient à l’obligation de loyauté à laquelle l’assureur est tenu dans la mise en œuvre du processus d’indemnisation de son assuré", considère le TGI qui condamne en outre Groupama à 1 500 euros de dommages-intérêts pour résistance abusive.
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Voici une sélection des brèves fonction publique de la semaine du 20 mars 2023 :
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