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Dans son rapport d'information sur « le financement des établissements de santé » qu'elle rend public ce jeudi 26 juillet 2012, après son adoption la veille à l'unanimité par la commission des Affaires sociales, la Mecss du Sénat (1) formule une trentaine de propositions qui sont autant de « pistes d'évolution » pour la T2A introduite en 2004 et 2005 comme nouveau mode de tarification des activités de MCO des établissements hospitaliers. L'une de propositions est de lancer des expérimentations de financement du « parcours de santé ». L'idée sous-jacente est qu'il convient de mieux prendre en compte l'ensemble des soins nécessaires pour les patients, notamment ceux souffrant de pathologies chroniques pour lesquelles la T2A ne refléterait pas suffisamment la complexité croissante des prises en charge.
« Alors que le déficit des hôpitaux demeure un sujet de préoccupation, et compte tenu des contraintes pesant sur les sous-objectifs de l'Ondam portant sur les dépenses hospitalières, qui limitent les possibilités de soutien public à l'investissement, il est désormais indispensable de limiter les nouvelles opérations au strict nécessaire ». Tel est le conseil délivré par la Cour des comptes dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, publié lundi 2 juillet 2012, à la suite de sa remise à François Hollande. Dans un chapitre intitulé « mieux choisir les investissements publics » qui traite des perspectives pour 2013 et au-delà, les magistrats invitent les administrations publiques à « (…) estimer la rentabilité financière, avant et après subventions, en tenant notamment compte des frais de fonctionnements induits » afin de « déterminer le montant des fonds publics à investir pour assurer le financement d'un projet ». S'agissant des hôpitaux publics, la Cour des comptes invite ainsi à « n'inclure une progression de l'activité dans les calculs de retour sur investissement que lorsque celle-ci repose sur une recomposition effective de l'offre de soins territoriale, tous les arbitrages nécessaires ayant été rendus au préalable ».
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Un projet de guide relatif à l'allocation par les ARS des dotations finançant les MIG (missions d'intérêt général) des établissements de santé - lesquelles représentent 8,56 milliards d'euros en 2012 (y compris les aides à la contractualisation)- est soumis à la concertation des fédérations d'établissements de santé (Fehap, FHF, FHP-MCO et Unicancer) par la DGOS depuis une dizaine de jours. Une première version de ce guide, qui actualise un ancien document de juin 2008, a été mise en ligne sur le site du ministère. Une réunion a eu lieu mardi 27 mars 2012 à la DGOS avec les fédérations pour recueillir leurs réactions et propositions de modification. La nécessité d'une « sécurisation juridique des dotations » de crédits alloués au titre des missions d'intérêt général apparaît comme l'une des préoccupations de la DGOS. Il s'agit en effet de prévenir une condamnation d'une ARS devant les tribunaux inter-régionaux de la tarification sanitaire et une éventuellement condamnation de l'État français au titre du non respect du droit communautaire (1).
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Le chantier de la fiabilisation des comptes des hôpitaux publics entre dans sa « phase opérationnelle », indiquent, ce vendredi 20 janvier 2012, dans un communiqué commun la DGOS et la DGFIP. Lors d'une réunion hier, jeudi 19 janvier, les deux directions avaient convié les référents désignés au sein de chaque ARS et direction régionale des finances publiques, en présence de représentants de la FHF, des conférences de directeurs généraux de CHU (centres hospitaliers régionaux universitaires) et de directeurs de centres hospitaliers pour leur présenter les différentes mesures d'accompagnement et les objectifs à atteindre en 2012. Un dossier publié sur le site du ministère de la Santé rappelle ce que sont ces objectifs liés à la mise en œuvre de l'article 17 de la loi HPST (1) qui a inscrit dans le Code de la santé publique le principe de la certification des comptes de certains établissements publics de santé. Ce dossier met à disposition « l'ensemble du fond documentaire du projet, élaboré par des groupes de travail composé d'experts représentatifs des différents acteurs institutionnels concernés ».
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« Tenir l'échéance de 2018 fixée par loi suppose des décisions rapides car 2018 est une date proche et le temps est court », telle est l'appréciation portée par Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes interrogé sur le degré de mobilisation des pouvoirs publics pour respecter l'échéance d'achèvement du processus de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées. Cette question fait l'objet d'un examen approfondi dans le cadre d'un des trois chapitres consacrés au secteur hospitalier (AEF n°233323) du rapport annuel sur la sécurité sociale présenté à la presse jeudi 8 septembre 2011 par la Cour des comptes. La nécessité de prendre rapidement des décisions « rapides et nettes » sur le périmètre de convergence et son niveau, comme sur les types de séjours concernés, et de « recentrer » la convergence tarifaire intersectorielle « sur son objectif premier, qui est celui de l'amélioration de l'efficience hospitalière » est d'autant plus indispensable que la stratégie française en matière de tarification hospitalière est menacée à court terme à la suite d'une plainte déposée par la FHP-MCO visant à faire condamner l'État français par la Commission européenne pour l'octroi d'aides illicites au profit des hôpitaux publics.
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« Nous considérons qu'une partie du déficit des hôpitaux, de l'ordre de 25 %, est masquée et n'apparaît pas dans les comptes. La situation est sûrement plus critique que ce qu'on peut entendre dire. Et les établissements publics hospitaliers n'ont pas été à l'abri de la question des emprunts structurés », déclare Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes à l'occasion de la présentation du rapport 2010 de la Cour sur la sécurité sociale qui consacre un gros chapitre à « la situation financière des hôpitaux publics ». Se fondant sur un travail d'enquête de la Cour et des chambres régionales des comptes portant sur 85 hôpitaux publics, le rapport revient sur la politique de relance de l'investissement hospitalier, impulsé par le gouvernement Raffarin par le biais du « plan Hôpital 2007 » mis en oeuvre entre 2002 et 2007. « L'enquête sur le terrain a confirmé que tous les investissements n'ont pas été précédés d'études suffisantes du retour sur investissement. Beaucoup pèsent durablement sur la marge de manoeuvre des établissements, quand ils ne la font pas disparaître », déplore la Cour.
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